Акт технического состояния высвобождаемого автомобиля (прицепа), находящегося в оперативном управлении государственной противопожарной службы министерства российской федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Приложение N 4 к пункту 3 Порядка подготовки, принятия решений о высвобождении и реализации движимого имущества, находящегося в оперативном управлении ГПС МЧС России

Форма

УТВЕРЖДАЮ
Начальник подразделения
ГПС МЧС России (ФПС)
____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.

АКТ
технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" ________________ 20__ г.                            г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель                       ________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:                    ________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1.  Марка машины (прицепа) ________________________________________________
2.  Тип машины ____________________________________________________________
3.  Шасси N _______________________________________________________________
4.  Двигатель N ___________________________________________________________
5.  Кузов N _______________________________________________________________
6.  Идентификационный N (VIN) _____________________________________________
7.  Цвет __________________________________________________________________
8.  Год выпуска ___________________________________________________________
9.  Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________________
10. Дата проведения капитального ремонта __________________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________
12. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________
13. Наличие инструмента (%) _______________________________________________
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) __________________________
15. Остаточный ресурс автошин (%) _________________________________________
16. Общий износ машины (прицепа) (%)_______________________________________

Вывод комиссии:   относится к ______________ категории, технически исправна
(неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель                       ________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:                    ________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)



Источник - Приказ МЧС России от 20.08.2008 № 485