Данная форма, утвержденная Приказом Минэнерго РФ от 27.06.2003 N 259, введена в действие 27 июня 2003 года.

Утверждена

Приказом

Министерства энергетики

Российской Федерации

от 27 июня 2003 г. N 259

Форма 14Э

___________________________________________         Срок хранения:

(наименование эксплуатационной организации)           постоянно

                                АКТ

       ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОДЗЕМНОГО ГАЗОПРОВОДА N

по адресу: _______________________________________________________

                (адрес газопроводов, объединенных паспортом)

1. Давление газа в газопроводе ___________________________________

2. Длина газопровода, м: межпоселкового __________________________

распределительного ________________________________________ вводов

3. Состояние изоляции проверялось ________________________________

Обнаружено мест "индикаций" прибора ______________________________

4. Герметичность газопровода проверялась _________________________

Обнаружено мест "индикаций" прибора ______________________________

На места повреждения изоляции прилагаются эскизы N _______________

на _____ листах.

На места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы N ____________

на _____ листах.

Подпись производителя работ _______________________________________

5. Вскрыты,   осмотрены  и  отремонтированы   следующие  участки  и

сооружения на подземном газопроводе: ______________________________

6. Заключение о пригодности к дальнейшей эксплуатации _____________

7. Очередное   техническое   обследование   и   ремонт   подземного

газопровода необходимо произвести в __________ году.

    Начальник службы (участка) _______________________

                               (Ф.И.О., подпись, дата)

    Производитель работ ______________________________

                            (Ф.И.О., подпись, дата)

    Примечание. При   обследовании    изоляции   и   герметичности

газопровода с помощью приборов  в п. п. 3 и 4  необходимо  указать

тип и N прибора. В п. 5 описываются характер дефектов и способы их

ремонта. Привязки этих мест к постоянным ориентирам  или  указание

пикетажа в полевых и других аналогичных условиях согласно  эскизам

наносятся на исполнительном  плане.  При  проведении  шурфового  и

бурового осмотров в дополнение к  изложенному  необходимо  указать

количество вскрытых шурфов и пробуренных  скважин. П. 5, 6, 7  при

приборном обследовании заполняются после вскрытия грунта в  местах

обнаруженных дефектов и выполнения ремонтных работ.