akt-sovmestnoy-sverki-raschetov-po-strakhovym-vznosam
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 г. N 979н
Форма 21-ФСС РФ
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов,
код подчиненности)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения),
адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам,
пеням и штрафам
от ________________ N ______________
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,
_________________________________________________________________________ и
(Ф.И.О., телефон)
плательщик страховых взносов (уполномоченный представитель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на
обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, пеням и штрафам в Фонд социального страхования
Российской Федерации за период с _____________ по ____________ по состоянию
(дата) (дата)
на ______________:
(дата)
(в рублях и коп.)
N
п/п
|
Расчеты
|
По данным
плательщика
страховых
взносов
|
По данным
органа
контроля
за уплатой
страховых
взносов
|
Расхождение
между
данными
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
По страховым взносам:
|
|
|
|
1.1
|
задолженность, всего
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
1.1.1
|
недоимка (кроме
приостановленных к взысканию)
|
|
|
|
1.1.2
|
приостановленные к взысканию
|
|
|
|
1.2
|
излишне уплаченные
|
|
|
|
1.3
|
излишне взысканные
|
|
|
|
1.4
|
превышение расходов на выплату
страхового обеспечения по
отношению к начисленным
страховым взносам
|
|
|
|
2
|
По пеням:
|
|
|
|
2.1
|
задолженность, всего
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
2.1.1
|
задолженность (кроме
приостановленных к взысканию)
|
|
|
|
2.1.2
|
приостановленные к взысканию
|
|
|
|
2.2
|
излишне уплаченные
|
|
|
|
2.3
|
излишне взысканные
|
|
|
|
3
|
По штрафам:
|
|
|
|
3.1
|
задолженность, всего
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
3.1.1
|
задолженность (кроме
приостановленных к взысканию)
|
|
|
|
3.1.2
|
приостановленные к взысканию
|
|
|
|
3.2
|
излишне уплаченные
|
|
|
|
3.3
|
излишне взысканные
|
|
|
|
4
|
Денежные средства, списанные со
счетов плательщика страховых
взносов, но не зачисленные на
счета по учету доходов бюджетов
|
|
|
|
5
|
Невыясненные платежи
|
|
|
|
Должностное лицо органа
контроля за уплатой
страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов ______________ _______________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Согласовано плательщиком страховых взносов ________________________________
("с разногласиями" или
"без разногласий")
Способ получения документа ________________________________________________
("лично" или "почтовым отправлением")
Плательщик страховых взносов
(уполномоченный представитель) ______________ _______________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)