41152
Приложение № 1
к постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. № 512п
Форма 21дсо-ПФР
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ПФР))
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
(регистрационный номер в территориальном органе ПФР)
(адрес местонахождения организации (обособленного подразделения))
АКТ
совместной сверки расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам
Должностное лицо территориального органа ПФР, осуществляющее сверку расчетов по
взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам:
(должность, Ф.И.О., контактный телефон)
и плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение (уполномоченный
представитель)
(Ф.И.О., контактный телефон)
произвели совместную сверку расчетов по взносам на дополнительное социальное
обеспечение, пеням и штрафам в ПФР за период
с
|
|
по
|
|
по состоянию на
|
|
.
|
|
(дата)
|
|
(дата)
|
|
(дата)
|
|
№
п/п
|
Расчеты
|
По данным плательщика страховых
взносов
|
По данным территориального органа ПФР
|
Расхождение между данными
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
По взносам на дополнительное социальное обеспечение:
|
|
|
|
1.1
|
задолженность, всего
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
1.1.1
|
недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
|
|
|
|
1.1.2
|
приостановленные к взысканию
|
|
|
|
1.2
|
излишне уплаченные взносы
|
|
|
|
2
|
По пеням
|
|
|
|
2.1
|
задолженность, всего
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
2.1.1
|
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
|
|
|
|
2.1.2
|
приостановленные к взысканию
|
|
|
|
2.2
|
излишне уплаченные пени
|
|
|
|
3
|
По штрафам:
|
|
|
|
3.1
|
задолженность, всего
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
3.1.1
|
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
|
|
|
|
3.1.2
|
приостановленные к взысканию
|
|
|
|
3.2
|
излишне уплаченные штрафы
|
|
|
|
4
|
Денежные средства, списанные с расчетных счетов плательщиков, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
|
|
|
|
5
|
Невыясненные платежи
|
|
|
|
Должностное лицо территориального органа ПФР,
осуществляющее сверку расчетов
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
Согласовано плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение
(“с разногласиями” или “без разногласий”)
Способ получения документа
(“лично” или “почтовым отправлением”)
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
Уполномоченный представитель
плательщика взносов
на дополнительное социальное
обеспечение
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение