Акт совместной сверки расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам. Форма № 21дсо-ПФР

Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21 ноября 2013 г. N 692н

Форма 21дсо-ПФР

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации (далее - ПФР))
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер в территориальном органе ПФР)
___________________________________________________________________________
(адрес местонахождения организации (обособленного подразделения))

АКТ
совместной сверки расчетов по взносам
на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам

от _________________                                            N _________

Должностное  лицо  территориального   органа   ПФР,  осуществляющее  сверку
расчетов  по  взносам  на  дополнительное  социальное  обеспечение, пеням и
штрафам:
_________________________________________________________________________ и
(должность, Ф.И.О., контактный телефон)
плательщик    взносов     на    дополнительное    социальное    обеспечение
(уполномоченный представитель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., контактный телефон)
произвели  совместную  сверку  расчетов   по   взносам   на  дополнительное
социальное  обеспечение,  пеням и штрафам в ПФР за период с _______________
(дата)
по ________________ по состоянию на _________________.
(дата)                             (дата)

N п/п Расчеты По данным плательщика страховых взносов По данным территориального органа ПФР Расхождение между данными 1 2 3 4 5
1.
По взносам на дополнительное социальное обеспечение:

1.1.
задолженность, всего

в том числе:

1.1.1.
недоимка (кроме приостановленных к взысканию)

1.1.2.
приостановленные к взысканию

1.2.
излишне уплаченные взносы

2.
По пеням

2.1.
задолженность, всего

в том числе:

2.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

2.1.2.
приостановленные к взысканию

2.2.
излишне уплаченные пени

3.
По штрафам:

3.1.
задолженность, всего

в том числе:

3.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

3.1.2.
приостановленные к взысканию

3.2.
излишне уплаченные штрафы

4.
Денежные средства, списанные с расчетных счетов плательщиков, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов

5.
Невыясненные платежи

Должностное лицо территориального органа ПФР,
осуществляющее сверку расчетов ____________ _______________ _______________
(подпись)      (Ф.И.О.)         (дата)

Согласовано плательщиком взносов на дополнительное  социальное  обеспечение
___________________________________________________________________________
("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа ________________________________________________
("лично" или "почтовым отправлением")

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
_____________ _________________________________________________ ___________
(подпись)                      (Ф.И.О.)                         (дата)

Уполномоченный представитель
плательщика взносов
на дополнительное социальное
обеспечение                   ______________ __________________ ___________
(подпись)         (Ф.И.О.)        (дата)

Документ,  подтверждающий   полномочия  представителя  плательщика  взносов
на дополнительное социальное обеспечение __________________________________
___________________________________________________________________________



Источник - Приказ Минтруда России от 21.11.2013 № 692н