akt-sovmestnoy-sverki-raschetov-po-strakhovym-vznosam
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 г. N 979н
Форма 21-ПФР
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения,
адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам,
пеням и штрафам
от ___________________ N __________
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,
_________________________________________________________________________ и
(Ф.И.О., телефон)
плательщик страховых взносов (уполномоченный представитель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на
обязательное пенсионное страхование, пеням и штрафам в Пенсионный фонд
Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование, пеням и
штрафам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, на
обязательное медицинское страхование, пеням и штрафам в территориальный
фонд обязательного медицинского страхования за период с ________________ по
(дата)
______________ по состоянию на __________________:
(дата) (дата)
(в рублях)
N
п/п
|
Расчеты
|
Пенсионный фонд Российской Федерации
|
Федеральный фонд
обязательного медицинского
страхования
|
Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования
|
всего
|
на страховую часть
трудовой пенсии
|
на накопительную
часть трудовой пенсии
|
по данным
платель-
щика
страховых
взносов
|
по данным
органа
контроля
за
уплатой
страховых
взносов
|
расхож-
дение
между
данными
|
по данным
платель-
щика
страховых
взносов
|
по данным
органа
контроля
за
уплатой
страховых
взносов
|
расхож-
дение
между
данными
|
по данным
платель-
щика
страховых
взносов
|
по данным
органа
контроля
за
уплатой
страховых
взносов
|
расхож-
дение
между
данными
|
по данным
платель-
щика
страховых
взносов
|
по данным
органа
контроля
за
уплатой
страховых
взносов
|
расхож-
дение
между
данными
|
по данным
платель-
щика
страховых
взносов
|
по данным
органа
контроля
за
уплатой
страховых
взносов
|
расхож-
дение
между
данными
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
1
|
По страховым
взносам:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1
|
задолженность,
всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.1
|
недоимка (кроме
приостановленных
к взысканию)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.2
|
приостановленные
к взысканию
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
излишне
уплаченные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
излишне
взысканные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
По пеням:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1
|
задолженность,
всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.1
|
задолженность
(кроме
приостановленных
к взысканию)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.2
|
приостановленные
к взысканию
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2
|
излишне
уплаченные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3
|
излишне
взысканные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
По штрафам:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1
|
задолженность,
всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1.1
|
задолженность
(кроме
приостановленных
к взысканию)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1.2
|
приостановленные
к взысканию
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2
|
излишне
уплаченные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3
|
излишне
взысканные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Денежные
средства,
списанные со
счетов
плательщика
страховых
взносов, но не
зачисленные на
счета по учету
доходов бюджетов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Невыясненные
платежи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должностное лицо органа
контроля за уплатой
страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов ______________ ______________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Согласовано плательщиком страховых взносов ________________________________
("с разногласиями" или
"без разногласий")
Способ получения документа ________________________________________________
("лично" или "почтовым отправлением")
Плательщик страховых взносов
(уполномоченный представитель) _______________ _______________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)