Заявление о предоставлении государственной услуги по направлению на лечение за пределы территории российской федерации (образец)

Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального
бюджета, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 декабря 2011 г. N 1571н
Образец

В Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Рахмановский пер., д. 3,
г. Москва, ГСП-4, 127994

от __________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
проживающего(ей) по адресу: __
______________________________
______________________________
контактный телефон: __________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по направлению
на лечение за пределы территории Российской Федерации

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу   направить   меня   на   лечение  за  пределы  территории Российской
Федерации за счет средств федерального бюджета.
1. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол
___________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, контактный телефон)
5. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Сведения о законном представителе (доверенном лице)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
7. Дата рождения законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
8.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства  законного  представителя
(доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, контактный телефон)
9.  Адрес  фактического проживания законного представителя (доверенного
лица)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
10.   Документ,   удостоверяющий   личность   законного   представителя
(доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11.   Документ,   подтверждающий   полномочия  законного  представителя
(доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12.  Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют приложенным
к  нему  документам.  Об  ответственности  за  достоверность представленных
сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
13. Согласен (согласна) на направление ________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование федерального медицинского учреждения)
в    Министерство   здравоохранения   и   социального  развития  Российской
Федерации настоящего заявления и прилагаемых к нему документов.

Пациент, законный представитель пациента, доверенное лицо пациента
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)

Дата "__" _________ 20__ г.

Прилагаемые документы:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________;
4. ___________________________________________________________________;
5. ___________________________________________________________________;
и т.д.

Примечания:
1. Пункты 6 - 11 заполняются в случае предоставления заявления законным представителем (доверенным лицом) гражданина Российской Федерации.
2. Пункт 13 заполняется в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы направляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации федеральным медицинским учреждением.



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.12.2011 № 1571н