Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности и родам в случае невозможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета

В территориальный орган Фонда социального страхования РФ адрес: _________________________

от _____________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица) адрес: ________________________, телефон: _______, факс: _______, адрес электронной почты: _______

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности и родам
В соответствии   с    абз. 2 п. 14     Административного     регламента
предоставления Фондом социального  страхования РФ государственной услуги по
назначению и выплате  пособия по беременности и родам в случае  прекращения
деятельности  страхователем  на  день  обращения  застрахованного  лица  за
пособием по беременности и родам  либо в случае  невозможности его  выплаты
страхователем  в связи с недостаточностью  денежных средств  на его счете в
кредитной  организации и применением очередности списания  денежных средств
со  счета,  предусмотренной  Гражданским   кодексом  Российской  Федерации,
утвержденного Приказом  Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 N 1472н, прошу
предоставить  государственную  услугу по назначению  и выплате  пособия  по
беременности     и     родам,     поскольку      на     день      обращения
________________________________________ за указанным пособием страхователь
(Ф.И.О. застрахованного лица)
не может его выплатить в связи с недостаточностью  денежных  средств на его
счете в кредитной  организации и применением  очередности списания денежных
средств со счета

Приложения:
1. Листок нетрудоспособности установленной формы.
2. Справка (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, из которой должно быть исчислено пособие, (вместо подлинника справки о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие, может представляться копия справки о сумме заработной платы, заверенная в установленном порядке).
3. Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда РФ о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях по установленной форме (в случае, если застрахованное лицо не имеет возможности представить справку (справки) о сумме заработной платы, из которой должно быть исчислено пособие, в связи с прекращением деятельности страхователем (страхователями) либо по иным причинам).
4. Документы, подтверждающие страховой стаж.

"___"__________ ____ г.

Заявитель
_____________/_____________