Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в городском округе Серпухов Московской области
Приложение 1 к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"
В отдел жилищных субсидий
администрации города Серпухова
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________
Номер телефона _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество¦Отношение к заявителю¦Серия и N документа, ¦
¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦
+----------------------+---------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+---------------------+-----------------------------
в настоящее время зарегистрированных по месту постоянного жительства в
жилом помещении по адресу: город __________, улица __________, дом N _____,
корп. N _____, кв. N _____
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на
мой банковский счет: реквизиты банка: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N расчетного счета ___________________________________
Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг и в случае изменения обстоятельств в семье (изменения
места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава
семьи и другие) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца
после наступления этих событий.
С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
предоставленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
____________________ Ф.И.О. ___________________
(подпись) (дата)
Источник - Постановление главы городского округа Серпухов МО от 09.11.2011 № 1768 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)