Акт о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (форма № 5)

Форма N 5

АКТ

о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

1. Расследование                 несчастного случая,

(группового, легкого, тяжелого, со смертельным исходом)

2. Лица, проводившие расследование несчастного случая:                

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:                

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

4. Сведения о пострадавшем:

4.8. Семейное положение                

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)

5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

5.1. Вводный инструктаж                

(число, месяц, год)

5.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

(нужное подчеркнуть)

или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                

(число, месяц, год)

5.3. Стажировка:                

(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась")

5.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")

5.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

(число, месяц, год, N протокола)

6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

7.1. Место происшествия:                

(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

7.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:                

(указываются опасные и (или) вредные производственные

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

7.3. Оборудование, использование которого привело к травме (при наличии):                

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.6. Сведения о проведенной оценке

профессиональных рисков на рабочем месте:                

(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)

на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)

(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась")

7.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:

(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)

8. Обстоятельства несчастного случая:                

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе проведения расследования)

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов

10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований,

нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,

указанными в пункте 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) в порядке, определенном

Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах)

11. Квалификация и учет несчастного случая:                

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками

на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты настоящего Положения об особенностях расследования

несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:

(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

13. Прилагаемые документы и материалы расследования:                

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Сведения о вручении (направлении) Акта о расследовании несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу (по их требованию)