Заявление о предоставлении места семейного (родового) захоронения на территории городского поселения Чехов Московской области
Приложение N 1 к Порядку предоставления места для семейного (родового) захоронения
В уполномоченный орган в сфере погребения
и похоронного дела города Чехова
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
паспорт _________________________________
(серия, кем и когда выдан)
_________________________________________
зарегистрирован(а) по адресу: ___________
_________________________________________
телефон: ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА СЕМЕЙНОГО (РОДОВОГО) ЗАХОРОНЕНИЯ
Прошу предоставить место для семейного (родового) захоронения под
будущее погребение/под погребение в настоящее время (нужное подчеркнуть)
на кладбище города Чехова _________________________________________________
(наименование, адрес)
размером _____________________ (_______________________________) кв. метров
(с учетом бесплатно предоставляемого места для родственного захоронения)
Размер единовременной платы за резервирование места для семейного
(родового) захоронения мне известен.
Приложение:
1. Копия паспорта _________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(копии документов, подтверждающих родство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(медицинское свидетельство о смерти/свидетельство о смерти,
выдаваемое органами ЗАГС)
"___" ___________ ______ года
____________________/ ___________________
(подпись заявителя)
Источник - Постановление администрации городского поселения Чехов Чеховского муниципального района МО от 21.10.2009 № 285/11-4 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)