8158
Приложение N 4
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и
объектов капитального строительства
к сетям газораспределения, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 13.09.2021 N 1547
ТИПОВАЯ ФОРМА
акта о подключении (технологическом присоединении), содержащего информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон
АКТ
о подключении (технологическом присоединении), содержащий информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон
" " 20 г.
, именуемое в дальнейшем
(полное наименование газораспределительной организации)
исполнителем, в лице ,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации)
действующего на основании ,
(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и ,
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице
.
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)
действующего на основании ,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения от " " 20 г. N (далее - договор) произведено подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, расположенного , к сети газораспределения, принадлежащей исполнителю
.
(наименование сети газораспределения (адрес)
Характеристики выполненного присоединения: .
Сеть газораспределения в точке подключения: .
Расположение газопровода - подземное, надземное (нужное подчеркнуть).
Информация о газопроводе в точке подключения:
.
(диаметр, материал труб и тип защитного покрытия)
Наружный диаметр мм.
Режим газоснабжения в точке подключения:
максимальный расход газа куб. метров в час;
максимальное давление газа МПа;
минимальное давление газа МПа;
режим газоснабжения: постоянный, на условиях прерывания (нужное подчеркнуть).
Отключающие устройства: .
Характеристика средств измерений учета газа .
Сеть газопотребления и (или) газораспределения:
газопровод: подземный, надземный, (нужное подчеркнуть);
материал: полиэтилен, сталь и иное (нужное подчеркнуть);
диаметр мм, давление (максимальное) МПа, длина м.
Отключающие устройства: .
Характеристика средств измерений учета газа .
Стоимость работ по договору: *
Газоиспользующее оборудование:
Порядковый номер
|
Наименование, тип, марка газоиспользующего оборудования
|
Количество (штук)
|
Максимальный расход газа (мощности)
(куб. метров в час)
|
Планируемый объем газопотребления
(тыс.куб. метров в год)
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
Стороны составили настоящий акт о том, что границей разграничения имущественной принадлежности сторон является: .
Существующий газопровод ,
(наименование сети газораспределения, адрес)
к которому выполнено фактическое присоединение объекта капитального строительства, принадлежит исполнителю.
Газопровод от границы разграничения имущественной принадлежности до газоиспользующего оборудования принадлежит заявителю.
(наименование объекта капитального строительства; адрес)
Стороны оформили и подписали настоящий акт о том, что границей разграничения эксплуатационной ответственности сторон является:
.
Схема газопроводов с указанием границы разграничения имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности
Категория объекта
капитального строительства
|
I, II, III, индивидуальный проект
|
Наименьшее расстояние, измеряемое по прямой линии от сети газораспределения, к которой осуществляется подключение, до подключаемого газоиспользующего оборудования
|
м
|
Протяженность газопровода от сети газораспределения до точки подключения
|
м
|
Сведения о газопроводе, к которому осуществляется подключение
|
наименование, материал, давление, тип прокладки, диаметр
|
Схема расположения земельного участка
На схеме указать:
изображение объекта капитального строительства и сети газопотребления заявителя, подключенных к сети газораспределения исполнителя;
границу имущественной принадлежности сторон;
границу эксплуатационной ответственности сторон;
границу земельного участка заявителя;
длину, диаметр и материал труб;
характеристику и место установки средств измерений учета газа;
размещение пункта редуцирования (при наличии)
|
Условные обозначения:
1.
2.
Характеристика газопроводов
|
Газопроводы
|
|
сеть газораспределения
|
сеть газопотребления
|
Рабочее давление
|
|
|
Способ прокладки
|
|
|
Диаметр, мм
|
|
|
Материал труб
|
|
|
Технологическое устройство
|
|
|
Заявитель не имеет претензий к оказанию услуг исполнителя.
Настоящий акт имеет силу акта сдачи, приемки выполненных работ (оказанных услуг).
Подписи сторон
(для договора с юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем)
Исполнитель
|
|
Заявитель
|
|
|
|
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)
|
|
(должность лица, действующего от имени юридического лица)
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество исполнителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(подпись)
|
Подписи сторон
(для договора с физическим лицом)
Исполнитель
|
|
Заявитель
|
|
|
|
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество исполнителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(подпись)
|
* Не заполняется в случае восстановления и переоформления документов о подключении объектов капитального строительства к сетям газораспределения.