Временное руководство, утвержденное Распоряжением Росавтодора от 01.01.2003, в котором приведена данная форма, введено в действие с 1 января 2004 года.

Приложение 7

к Временному руководству

по оценке уровня содержания

автомобильных дорог

ОДМ 218.0.000-2003

                                            УТВЕРЖДАЮ:

                                Руководитель организации Заказчика

                               АКТ

     оценки уровня содержания автомобильной дороги, сети дорог

                         (приемки работ)

                    За _________ месяц 200_ г.

Комиссия в составе:

Представитель

Заказчика: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Представитель

Исполнителя: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Произвела с "__" _______ 200_ г. по "__" _________ 200_ г. полевые

обследования  и  оценку  уровня  содержания  автомобильной  дороги

(участка дороги, сети дорог):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

И установила следующее:

    1. Всего обследовано: ____________________________________ км;

    2.  Не  соответствуют  заданному  уровню  содержания следующие

километры:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Всего: ___________________________________________________ км;

    3. Соответствует заданному уровню:

    Всего: ___________________________________________________ км;

    4. Количество километров, подлежащих   снятию   с   выполнения

работ, с учетом значимости обнаруженных дефектов содержания:

    Всего: ___________________________________________________ км;

    5.  Дорожно-транспортные   происшествия    с    сопутствующими

неудовлетворительными дорожными условиями, зависящими от  дефектов

содержания дорог  (не  зарегистрированы  или  зарегистрированы  на

участке/участках/, указать адрес/адреса/ участков):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    В результате проверки Комиссия считает:

    1.  Предусмотренный  Техническим  заданием  к  Договору состав

работ  по  содержанию  конструктивных элементов дороги и требуемый

уровень содержания за отчетный период ____________________ 200_ г.

выполнен (нужное оставить):

    А) Полностью: (работы принимаются в полном объеме)

    Б) Частично:

    - Процент снижения объема выполнения:

(Количество километров, подлежащих снятию  с выполнения  работ,  с

учетом значимости обнаруженных дефектов  содержания  разделить  на

общую протяженность дороги (участка дороги) и умножить на 100%)

__________________________________________________________________

    - Принято к выполнению:

(100% минус процент снижения объема выполнения)

__________________________________________________________________

Подписи:

Представитель Заказчика:

Представитель Исполнителя: