Акт оценки уровня содержания автомобильной дороги, сети автомобильных дорог (рекомендуемый образец)

Приложение N 10 к Порядку (п. 14)
Рекомендуемый образец

АКТ
оценки уровня содержания автомобильной дороги,
сети автомобильных дорог
(за период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.)

Комиссия в составе:
Представитель Заказчика ___________________________________________________
Представитель Исполнителя _________________________________________________
произвела оценку уровня содержания автомобильной дороги (сети автомобильных
дорог) и искусственных дорожных сооружений на нем (них) ___________________
(наименование
автомобильной
дороги)
км ___ + ___ - ___ км ___ + ___ (договор от "__" _________ 20__ г. N _____)
и установила следующее:
1. Всего обследовано _________ км
2. Не  соответствует  ___________________  уровню  содержания следующие
(уровень содержания
по гос. контракту
(договору))
километры _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Всего _____ км
3. Соответствует ____________________________________ уровню содержания
(уровень содержания по гос.
контракту (договору))
Всего: ______ км
4. Дорожно-транспортные        происшествия       с      сопутствующими
неудовлетворительными  дорожными  условиями, зависящими  от дефектов
содержания  дорог  (не  зарегистрированы/зарегистрированы на участке
(указать адрес /адреса)) ___________________________________________
5. Уровень содержания по участку автомобильной дороги _________________
(указывается
уровень
содержания)
6. Средняя оценка уровня содержания участка автомобильной дороги О   __
уч
7. Количество километров, на которых зафиксирован "недопустимый"
уровень содержания с оценкой "2" ____ км
8. Количество  километров  в  процентах  от общей протяженности участка
автомобильной   дороги,  на  которых   зафиксирован   "недопустимый"
уровень содержания с оценкой "2" ____%.

Подписи

Представитель Заказчика ______________________________/___________________/

Представитель Исполнителя ___________________________/____________________/



Источник - Приказ Минтранса России от 08.06.2012 № 163