Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 23.11.2006.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│УТВЕРЖДАЮ                                                         │

│Наименование должности лица,                                      │

│уполномоченного утвердить акт                                     │

│Подпись                                                           │

│И.О. Фамилия                                                      │

│00.00.0000                                                        │

│                                                                  │

│                            Акт N 0                               │

│                                                                  │

│    00 месяца 0000 года               (наименование нас. пункта)  │

│                                                                  │

│                 об установлении трудового стажа                  │

│              работникам (наименование предприятия)               │

│                                                                  │

│    Настоящий  акт  составлен  комиссией по установлению трудового│

│стажа   работников  (наименование  предприятия),  трудовые  книжки│

│которых   были   утрачены   вследствие  наступления   чрезвычайных│

│обстоятельств  (указать,  каких именно и когда). В процессе работы│

│комиссия      руководствовалась...      (указать      наименование│

│организационно-распорядительного документа об учреждении комиссии,│

│изданного  органом власти соответствующего субъекта РФ, его дату и│

│номер).                                                           │

│    В   период   работы   с  00.00.0000  по  00.00.0000  комиссией│

│установлено следующее:                                            │

│    1.    Утрата    трудовых   книжек   работников   (наименование│

│предприятия)   произошла   вследствие   наступления   чрезвычайных│

│обстоятельств. Факт наступления чрезвычайных обстоятельств признан│

│решением  (указать  наименование   органа  государственной  власти│

│субъекта РФ, его дату и номер).                                   │

│    2. На основе имеющихся в распоряжении документов нижеследующим│

│работникам  (наименование  предприятия)  устанавливается  трудовой│

│стаж продолжительностью:                                          │

│    2.1.  Работнику Фамилия И.О.: общий трудовой  стаж - 00 лет 00│

│месяцев 00  дней,  в  том числе   за период работы с 00.00.0000 по│

│00.00.0000 на (наименование предприятия) в должности (указывается,│

│если  наименование должности документально  подтверждено) - 00 лет│

│00 месяцев 00 дней,  за период   работы с 00.00.0000 по 00.00.0000│

│на  (наименование  предприятия)  в  должности  (указывается,  если│

│наименование  должности   документально  подтверждено) - 00 лет 00│

│месяцев 00 дней... (и т.д.).                                      │

│    Основание:  (указать документы, на основании которых комиссией│

│установлен трудовой стаж работника).                              │

│    2.2. Работнику И.О. Фамилия: ...(и т.д.).                     │

│    3. ...(и т.д.).                                               │

│                                                                  │

│Председатель комиссии:             подпись            И.О. Фамилия│

│Члены комиссии:                                                   │

│                                   подпись            И.О. Фамилия│

│                                   подпись            И.О. Фамилия│

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘