8073
Приложение N 4
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному постановлением
Правительства РФ от 17.12.2014 N 1386
(в редакции постановлений
Правительства Российской Федерации
от 13.08.2016 N 793, от 26.04.2019 N 504
и от 24.01.2020 N 45)
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
АКТ
о личной явке гражданина (его законного представителя) в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации"
от
|
|
г.
|
N
|
|
|
Мною,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
|
|
,
|
составившего настоящий акт)
|
составлен настоящий акт о том, что
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина,
в отношении которого составляется акт)
|
|
(дата и время явки гражданина и составления настоящего акта)
|
лично явился в
|
|
|
(наименование дипломатического представительства, консульского
|
|
учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
|
в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".
Со слов гражданина (его законного представителя), получатель пенсии проживает
по адресу
|
|
|
(адрес места жительства за пределами
|
|
Российской Федерации (заполняется на русском и иностранном языках)
|
Выплата ему пенсии осуществляется
|
|
|
(наименование органа,
|
|
осуществляющего пенсионное обеспечение, и его место нахождения)
|
Личность гражданина (его законного представителя) установлена на основании
|
(наименование документа, удостоверяющего личность)
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия
|
|
номер
|
|
дата выдачи
|
|
кем выдан
|
|
срок действия
|
|
гражданство
|
|
В настоящее время гражданином работа и (или) иная деятельность за пределами территории Российской Федерации, в период которой он не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":
|
|
осуществляется с
|
|
|
(дата начала работы и (или) иной деятельности)
|
|
|
не осуществляется с
|
|
|
(дата прекращения работы и (или) иной деятельности)
|
Основание
|
|
|
(наименование документа компетентного органа (должностного лица)
|
|
иностранного государства, представленного гражданином)
|
|
|
|
(подпись должностного лица,
составившего настоящий акт)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
(при составлении акта органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, - подпись руководителя (руководителя структурного подразделения) органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Прошу орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, изменить мои персональные данные в лицевом счете с указанием сведений, содержащихся в настоящем акте,
внесенных на основании представленных мною документов
|
|
|
(наименование и реквизиты
|
|
документа об изменении персональных данных, представленного гражданином)
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись гражданина (его законного представителя)
|
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Акт о личной явке в
|
|
|
(наименование дипломатического представительства, консульского
|
|
учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
|
|
(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)
|
в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", составлен
|
(фамилия, имя, отчество,
|
|
должность должностного лица, составившего акт)
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г. N
|
|
|
(дата)
|
|
Я,
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)
|
|
извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев с месяца составления настоящего акта и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения гражданина в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, и обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
|
|
|
(подпись должностного лица, составившего акт и выдавшего настоящую расписку)
|
|
(расшифровка подписи)
|