Акт о личной явке гражданина (его законного представителя) с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде

Приложение N 4

к Положению о порядке выплаты

страховой пенсии лицам,

выезжающим (выехавшим)

на постоянное жительство

за пределы территории

Российской Федерации

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 13.08.2016 N 793)

от 26.04.2019 N 504, от 24.01.2020 N 45)

(форма)

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

АКТ

о личной явке гражданина (его законного представителя) в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации"

Мною,                

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

               ,

составившего настоящий акт)

составлен настоящий акт о том, что                

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета СНИЛС) гражданина, в отношении которого составляется акт)

(дата и время явки гражданина и составления настоящего акта)

лично явился в                

(наименование дипломатического представительства,

консульского учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

Со слов гражданина (его законного представителя), получатель пенсии проживает по адресу                

(адрес места жительства за пределами Российской Федерации (заполняется на русском и иностранном языках)

Выплата ему пенсии осуществляется                

(наименование органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение, и его место нахождения)

Личность гражданина (его законного представителя) установлена на основании                

(наименование документа, удостоверяющего личность)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия                

номер                 дата выдачи                

кем выдан                

срок действия                

гражданство                

В настоящее время гражданином работа и (или) иная деятельность за пределами территории Российской Федерации, в период которой он не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":

Основание                

(наименование документа компетентного органа (должностного лица)

иностранного государства, представленного гражданином)

Прошу орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, изменить мои персональные данные в лицевом счете с указанием сведений, содержащихся в настоящем акте, внесенных на основании представленных мною документов                

(наименование и реквизиты

документа об изменении персональных данных, представленного гражданином)

Расписка-уведомление

Акт о личной явке в                

(наименование дипломатического представительства,

консульского учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)

в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", составлен

(фамилия, имя, отчество,

должность должностного лица, составившего акт)

Я,                ,

(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)

извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев с месяца составления настоящего акта и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения гражданина в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, и обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.