Заявление гражданина в управление здравоохранения администрации красногорского муниципального района московской области по вопросам льготного лекарственного обеспечения

Приложение N 1 к Административному регламенту муниципальной услуги учреждения "Управление здравоохранения администрации Красногорского муниципального района" "Предоставление информации по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг"

Форма

Учреждение
"Управление здравоохранения администрации
Красногорского муниципального района"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Жалоба, просьба заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________
Почтовый  адрес  либо  адрес  электронной  почты,  по  которому должен быть
направлен ответ ___________________________________________________________
Необходимые для подготовки ответа данные:
Наименование   лечебно-профилактического   учреждения,  где  осуществляется
медицинское обслуживание __________________________________________________
Наименование  аптечного учреждения, где осуществляется отпуск лекарственных
средств по рецептам врача _________________________________________________
Наименование выписанного лекарственного средства __________________________
___________________________________________________________________________
Форма    выпуска,    дозировка,    количество     лекарственного   средства
___________________________________________________________________________
Дата выписки рецепта ______________________________________________________
Дата    постановки    рецепта    на    отсроченное   обеспечение в аптечном
учреждении ________________________________________________________________
Дата подачи заявления



Источник - Постановление главы Красногорского муниципального района МО от 03.03.2011 № 395/3