Заявление гражданина в территориальную избирательную комиссию (либо избирательную комиссию муниципального образования, окружную избирательную комиссию, участковую избирательную комиссию) о предоставлении ему возможности проголосовать досрочно
Приложение N 2 к Методическим рекомендациям о порядке проведения досрочного голосования в помещениях комиссий на выборах в органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдуме субъекта Российской Федерации, местном референдуме
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ, КОТОРОЕ ПОДАЕТСЯ В ТИК (ИКМО, ОИК, УИК)
В территориальную избирательную
комиссию (либо избирательную
комиссию муниципального
образования, окружную
избирательную комиссию,
участковую избирательную комиссию)
__________________________________
от _______________________________
_________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу
прибыть в день голосования ____________________ в помещение для голосования
дата
избирательного участка по месту жительства по причине _____________________
указать причину
_______________________________________________________, прошу предоставить
мне возможность проголосовать досрочно.
____________________ _______________________
дата подпись
Выдан бюллетень (бюллетени) в помещении ТИК (ИКМО, ОИК, УИК).
1. ____________________________________________________________________
(наименование избирательной кампании)
2. ____________________________________________________________________
(наименование избирательной кампании)
3. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
(наименование избирательной кампании)
___________________ ______________________ _______________________
дата время подпись члена ТИК
(ИКМО, ОИК, УИК)
Источник - Постановление ЦИК России от 04.06.2014 № 233/1480-6 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)