Учетная карточка личной консультации гражданина

Приложение N 12 к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий исполнения государственной функции по надзору за выполнением требований пожарной безопасности (п. 66)
Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения органа государственного
пожарного надзора)

Учетная карточка личной консультации гражданина
N _______

Дата проведения консультации _______________________
Консультацию проводил _____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) лица, проводившего консультацию)
Фамилия,       имя,      отчество      (последнее    -    при      наличии)
гражданина ________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________
___________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет               Количество обращений гражданина _________
Краткое содержание консультации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Результаты консультации ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Направление в организацию _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

___________________________________________
(подпись лица, проводившего консультацию)



Источник - Приказ МЧС России от 28.06.2012 № 375 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)