Заявление гражданина о согласии на проведение в отношении него проверочных мероприятий

_____________________________________
(наименование органа государственной
власти/юридического лица)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: ___________, факс: ________,
адрес электронной почты: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на проведение проверочных мероприятий

Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения, паспортные данные)
в связи с допуском к   сведениям,   составляющим   государственную   тайну,
руководствуясь абз. 3 ч. 3 ст. 21 Закона Российской Федерации от 21.07.1993
"О государственной тайне", заявляю о согласии на проведение   в   отношении
меня полномочными органами проверочных мероприятий.

"___"__________ ____ г.

_________________
(подпись)