Заявление владельца автомобильной дороги о согласии на прокладку (или перенос, переустройство, эксплуатацию) инженерных коммуникаций в границах придорожных полос автомобильной дороги
___________________________________________
(наименование владельца
инженерных коммуникаций)
адрес: ____________________________________
от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О.
владельца автомобильной дороги)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: __________________
Заявление
о согласии на прокладку
(или перенос, переустройство, эксплуатацию)
инженерных коммуникаций
в границах придорожных полос автомобильной дороги
________________________________________________ является собственником
(наименование или Ф.И.О. владельца автомобильной дороги)
(владельцем) автомобильной дороги ____________________________________ 1 ,
(наименование или идентификационный номер автомобильной дороги)
что подтверждается _______________________________________________________.
Ввиду необходимости прокладки (или переноса, переустройства)
инженерных коммуникаций _________________________________________________ и
(вид, назначение коммуникаций)
их дальнейшей эксплуатации в границах придорожной полосы автомобильной
дороги ___________________________________________________________________,
(наименование или идентификационный номер автомобильной дороги)
(Вариант, если для прокладки, переноса или переустройства коммуникаций
требуется выдача разрешения на строительство: на основании Разрешения на
строительство от "___"________ ____ г. N ___, выданного ___________________
__________________________________________________________ в соответствии с
(наименование органа местного самоуправления)
Градостроительным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от
08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в
Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации")
_______________________________________________________, руководствуясь
(наименование или Ф.И.О. владельца автомобильной дороги)
ч. 3 ст. 19 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных
дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении
изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", заявляет
о своем согласии на прокладку (или перенос, переустройство, эксплуатацию)
указанных инженерных коммуникаций в границах придорожных полос
автомобильной дороги на следующих условиях: _______________________________
__________________________________________________________________________.
(указать технические требования и условия,
подлежащие обязательному исполнению)
Приложения:
1. Документы, подтверждающие право владения автомобильной дорогой.
2. Технические требования и условия, подлежащие обязательному
исполнению.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем заявителя).
"___"________ ____ г.
___________________
(подпись)
1 Приказом Минтранса России от 07.02.2007 N 16 утверждены Правила присвоения автомобильным дорогам идентификационных номеров.