Заявление владельца автомобильной дороги о согласии на ремонт (или капитальный ремонт) пересечения (или примыкания) автомобильной дороги
___________________________________________
(наименование лица, осуществляющего ремонт
(капитальный ремонт) пересечения
(примыкания) автомобильной дороги)
адрес: ____________________________________
от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. владельца
автомобильной дороги)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________
Заявление
о согласии на ремонт
(или капитальный ремонт)
пересечения (или примыкания)
автомобильной дороги
________________________________________________ является собственником
(наименование или Ф.И.О. владельца автомобильной дороги)
(владельцем) автомобильной дороги ____________________________________ 1 ,
(наименование или идентификационный
номер автомобильной дороги)
что подтверждается _______________________________________________________.
Ввиду необходимости проведения ремонта (или капитального ремонта)
пересечения (или примыкания) автомобильной дороги _________________________
(наименование или идентификационный
номер автомобильной дороги)
в районе _________________________________________________________________,
(координаты, описание места строительства)
на основании Разрешения на строительство от "___"________ ____ г. N ___,
выданного _________________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти
(или подведомственного ему федерального государственного
учреждения)/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
(или подведомственного ему государственного учреждения)/органа
местного самоуправления)
в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации и
Федеральным законом от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и
о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации", __________________,
(наименование или Ф.И.О.
владельца автомобильной дороги)
руководствуясь ч. ч. 1, 4, 5, 5.1 ст. 20 Федерального закона
от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности
в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации", заявляет о своем согласии на ремонт (или
капитальный ремонт) пересечения (или примыкания) автомобильной дороги
на следующих условиях: ____________________________________________________
(указать технические требования и условия,
__________________________________________________________________________.
подлежащие обязательному исполнению)
Приложения:
1. Документы, подтверждающие право владения автомобильной дорогой.
2. Технические требования и условия, подлежащие обязательному исполнению.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
"___"________ ____ г.
___________________
(подпись)
1 Приказом Минтранса России от 07.02.2007 N 16 утверждены Правила присвоения автомобильным дорогам идентификационных номеров.