Листок статистического учета прибытия. Форма № 12П
Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма N 12П
"П" ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ
(к документам о регистрации по новому месту жительства
или по месту пребывания)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
использованию только для получения сводных данных
о численности и составе мигрантов и относятся к категории
конфиденциальной информации
------
Регистрация: по месту нового жительства ¦ ¦
------
------
в том числе в связи с изменением ¦ ¦
гражданства ------
------
по месту пребывания на срок ¦ ¦
------
----- ---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
с "_____" ___________ --+-- --+-+-+--
(число) (месяц) (год)
----- ---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по "_____" ___________ --+-- --+-+-+--
(число) (месяц) (год)
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Фамилия ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦2. Имя ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦3. Отчество¦ ¦
¦(при ¦ ¦
¦наличии) ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦4. Дата ¦ ----- ---------¦
¦рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ "_______" _____________ --+-- --+-+-+--¦
¦ ¦ (число) месяц (год) ¦
+---------------+---------------------------------------------------------+
¦5. Место ¦государство ___________________________________¦
¦ рождения ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦7. Гражданство (указать государство) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------------------------+--+--+--+
¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------------+-----------+--+--+--+
¦если изменено гражданство, указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предыдущее гражданство (государство) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+--------------------------+--+--+--+
¦8. Новое место ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦ жительства ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ ¦городское/сельское ¦
¦ ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ----------------------- ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦9. Последнее место ¦государство ___________________________________¦
¦ жительства ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ ¦городское/сельское ¦
¦ ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦
-----------------------------------------------+--+-----+----+---+---------
11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)
в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; возвращение к прежнему месту жительства - 30; из-за обострения межнациональных отношений - 40; из-за обострения криминогенной обстановки - 50; экологическое неблагополучие - 60; несоответствие природно-климатическим условиям - 70; причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84; иная причина (указать) ________________________ - 90 в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.)
Форма N 12П
(оборотная сторона)
---------------------------------------------------------------------------
¦12. Занятие по ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность: ¦
¦ последнему ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;¦
¦ месту ¦рыболовство, рыбоводство - 05; ¦
¦ жительства ¦добыча полезных ископаемых - 10; ¦
¦ (подчеркнуть) ¦обрабатывающие производства - 15; ¦
¦ ¦производство и распределение электроэнергии, газа ¦
¦ ¦и воды - 40; ¦
¦ ¦строительство - 45; ¦
¦ ¦оптовая и розничная торговля, ремонт ¦
¦ ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых ¦
¦ ¦изделий и предметов личного пользования - 50; ¦
¦ ¦гостиницы и рестораны - 55; ¦
¦ ¦транспорт и связь - 60; ¦
¦ ¦финансовая деятельность - 65; ¦
¦ ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и ¦
¦ ¦предоставление услуг - 70; ¦
¦ ¦государственное управление и обеспечение военной ¦
¦ ¦безопасности, обязательное социальное ¦
¦ ¦обеспечение - 75; ¦
¦ ¦образование - 80; ¦
¦ ¦здравоохранение и предоставление социальных ¦
¦ ¦услуг - 85; ¦
¦ ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и ¦
¦ ¦персональных услуг - 90; ¦
¦ ¦предоставление услуг по ведению домашнего ¦
¦ ¦хозяйства - 95; ¦
¦ ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99; ¦
¦ ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. ¦
¦ ¦Не работал - 09. ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦13. Статус в ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1; ¦
¦ занятости ¦специалиста - 2; иного служащего ¦
¦ (подчерк- ¦(технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; ¦
¦ нуть) ¦самостоятельно обеспечивал себя работой - 5 ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦14. Вид социального ¦получал: пенсию по старости - 1; ¦
¦ обеспечения по ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; ¦
¦ последнему месту ¦пособие по безработице - 12; ¦
¦ жительства ¦иные пенсии и пособия - 7 ¦
¦ (подчеркнуть) ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦15. Образование¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук ¦
¦ (подчерк- ¦- 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное¦
¦ нуть) ¦- 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; ¦
¦ ¦начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) ¦
¦ ¦- 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное ¦
¦ ¦общее (начальное) и не имеющие начального - 9 ¦
+---------------+---------------------------------------------------------+
¦16. Состояние в браке¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем)¦
¦ (подчеркнуть) ¦- 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4 ¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): ¦
¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; ¦
¦проживал(а) без семьи - 4 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; ¦
¦нет - 2 ¦
---------------------------------------------------------------------------
Сведения проверил и регистрацию оформил
(фамилия и должность ответственного за регистрацию)
"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)
Размер 150 x 280 мм
Источник - Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)