Листок статистического учета выбытия Форма N 12В

Листок статистического учета выбытия. Форма N 12В

________________________________________________________________________________



Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 12В

                 "В" Листок статистического учета выбытия

            (к документам о снятии с регистрационного учета

          по последнему месту жительства для лиц, выезжающих

             за пределы Российской Федерации или вышедших

                 из гражданства Российской Федерации)

        Записи в листке статистического учета прибытия подлежат

           использованию только для получения сводных данных

             о численности и составе мигрантов и относятся

                к категории конфиденциальной информации

                                                             ---------

    Снятие с регистрационного учета по месту жительства      ¦       ¦

                                                             ---------

                                                             ---------

         Выход из гражданства Российской Федерации           ¦       ¦

                                                             ---------

--------------------------------------------------------------------------

¦1. Фамилия ¦                                                             ¦

+-----------+-------------------------------------------------------------+

¦2. Имя     ¦                                                             ¦

+-----------+-------------------------------------------------------------+

¦3. Отчество¦                                                             ¦

¦(при       ¦                                                             ¦

¦наличии)   ¦                                                             ¦

+-----------+-------------------------------------------------------------+

¦4. Дата        ¦                                  --T-¬         --T-T-T-¬¦

¦рождения       ¦                                  ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦               ¦       "_______" _____________    L-+--         L-+-+-+--¦

¦               ¦        (число)     (месяц)                       (год)  ¦

+---------------+---------------------------------------------------------+

¦5. Место                 ¦государство ___________________________________¦

¦   рождения              ¦республика, край, область, округ ______________¦

¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                           ¦

+-------------------------------------------------------------------T-----+

¦7. Гражданство (указать государство) ¦                          ¦  ¦  ¦  ¦

¦                                     ---------------------------+--+--+--+

¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦           ¦  ¦  ¦  ¦

+----------------------------------------------------+-----------+--+--+--+

¦8. Последнее место       ¦государство ___________________________________¦

¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ______________¦

¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦

¦                         ¦городское/сельское                             ¦

¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦9. Новое место           ¦государство ___________________________________¦

¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ______________¦

¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦

¦                         ¦городское/сельское                             ¦

¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦    ¦    ¦    ¦    ¦года  ¦

----------------------------------------------+----+----+----+----+-------

--------------------------------------------------------------------------

¦11. Основное        ¦в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;      ¦

¦обстоятельство,     ¦возвращение к прежнему месту жительства - 30;       ¦

¦вызвавшее           ¦из-за обострения межнациональных отношений - 40;    ¦

¦необходимость       ¦из-за обострения криминогенной обстановки - 50;     ¦

¦переселения         ¦экологическое неблагополучие - 60;                  ¦

¦(подчеркнуть)       ¦несоответствие природно-климатическим условиям - 70;¦

¦                    ¦причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в ¦

¦                    ¦связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в   ¦

¦                    ¦связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к    ¦

¦                    ¦родителям - 84;                                     ¦

¦                    ¦иная причина (указать) ________________________ - 90¦

¦                    ¦в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование,   ¦

¦                    ¦т.п.)                                               ¦

--------------------+-----------------------------------------------------

                                                              Форма N 12В

                                                      (оборотная сторона)

--------------------------------------------------------------------------

¦12. Занятие по        ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность: ¦

¦    последнему        ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;¦

¦    месту             ¦рыболовство, рыбоводство - 05;                    ¦

¦    жительства        ¦добыча полезных ископаемых - 10;                  ¦

¦    (подчеркнуть)     ¦обрабатывающие производства - 15;                 ¦

¦                      ¦производство и распределение электроэнергии, газа ¦

¦                      ¦и воды - 40;                                      ¦

¦                      ¦строительство - 45;                               ¦

¦                      ¦оптовая и розничная торговля, ремонт              ¦

¦                      ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых     ¦

¦                      ¦изделий и предметов личного пользования - 50;     ¦

¦                      ¦гостиницы и рестораны - 55;                       ¦

¦                      ¦транспорт и связь - 60;                           ¦

¦                      ¦финансовая деятельность - 65;                     ¦

¦                      ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и        ¦

¦                      ¦предоставление услуг - 70;                        ¦

¦                      ¦государственное управление и обеспечение военной  ¦

¦                      ¦безопасности, обязательное социальное обеспечение ¦

¦                      ¦- 75;                                             ¦

¦                      ¦образование - 80;                                 ¦

¦                      ¦здравоохранение и предоставление социальных       ¦

¦                      ¦услуг - 85;                                       ¦

¦                      ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и  ¦

¦                      ¦персональных услуг - 90;                          ¦

¦                      ¦предоставление услуг по ведению домашнего         ¦

¦                      ¦хозяйства - 95;                                   ¦

¦                      ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99; ¦

¦                      ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04.             ¦

¦                      ¦Не работал - 09                                   ¦

+----------------------+--------------------------------------------------+

¦13. Статус в          ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1;     ¦

¦    занятости         ¦специалиста - 2; иного служащего (технического    ¦

¦    (подчерк-         ¦исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно    ¦

¦    нуть)             ¦обеспечивал себя работой - 5                      ¦

+----------------------+--------------------------------------------------+

¦14. Вид социального   ¦получал: пенсию по старости - 1;                  ¦

¦обеспечения по        ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4;          ¦

¦последнему месту      ¦пособие по безработице - 12;                      ¦

¦жительства            ¦иные пенсии и пособия - 7                         ¦

¦(подчеркнуть)         ¦                                                  ¦

+----------------------+--------------------------------------------------+

¦15. Образование       ¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора  ¦

¦    (подчеркнуть)     ¦наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее     ¦

¦                      ¦профессиональное - 4; среднее профессиональное    ¦

¦                      ¦(среднее специальное) - 5; начальное              ¦

¦                      ¦профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; ¦

¦                      ¦основное общее (неполное среднее) - 8; начальное  ¦

¦                      ¦общее (начальное) и не имеющие начального - 9     ¦

+----------------------+--------------------------------------------------+

¦16. Состояние в браке ¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат         ¦

¦    (подчеркнуть)     ¦(замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4¦

+----------------------+--------------------------------------------------+

¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):      ¦

¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3;          ¦

¦проживал(а) без семьи - 4                                                ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; ¦

¦нет - 2                                                                  ¦

--------------------------------------------------------------------------

Сведения проверил и регистрацию оформил

--------------------------------------------------------------------------

¦(фамилия и должность ответственного за регистрацию)                      ¦

--------------------------------------------------------------------------

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)