Листок статистического учета выбытия. Форма № 12В
Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма N 12В
"В" Листок статистического учета выбытия
(к документам о снятии с регистрационного учета
по последнему месту жительства для лиц, выезжающих
за пределы Российской Федерации или вышедших
из гражданства Российской Федерации)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
использованию только для получения сводных данных
о численности и составе мигрантов и относятся
к категории конфиденциальной информации
---------
Снятие с регистрационного учета по месту жительства ¦ ¦
---------
---------
Выход из гражданства Российской Федерации ¦ ¦
---------
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Фамилия ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦2. Имя ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦3. Отчество¦ ¦
¦(при ¦ ¦
¦наличии) ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦4. Дата ¦ ----- ---------¦
¦рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ "_______" _____________ --+-- --+-+-+--¦
¦ ¦ (число) (месяц) (год) ¦
+---------------+---------------------------------------------------------+
¦5. Место ¦государство ___________________________________¦
¦ рождения ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦7. Гражданство (указать государство) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------------------------+--+--+--+
¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----------+--+--+--+
¦8. Последнее место ¦государство ___________________________________¦
¦ жительства ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ ¦городское/сельское ¦
¦ ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦9. Новое место ¦государство ___________________________________¦
¦ жительства ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ ¦городское/сельское ¦
¦ ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦
-----------------------------------------------+----+----+----+----+-------
11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)
в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; возвращение к прежнему месту жительства - 30; из-за обострения межнациональных отношений - 40; из-за обострения криминогенной обстановки - 50; экологическое неблагополучие - 60; несоответствие природно-климатическим условиям - 70; причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84; иная причина (указать) ________________________ - 90 в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.)
Форма N 12В
(оборотная сторона)
12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)
До переселения осуществлял трудовую деятельность:
сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;
рыболовство, рыбоводство - 05;
добыча полезных ископаемых - 10;
обрабатывающие производства - 15;
производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40;
строительство - 45;
оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50;
гостиницы и рестораны - 55; транспорт и связь - 60;
финансовая деятельность - 65;
операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70;
государственное управление и обеспечение военной безопасности,
обязательное социальное обеспечение - 75;
образование - 80;
здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85;
предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90;
предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95;
деятельность экстерриториальных организаций - 99;
Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. Не работал - 09
13. Статус в занятости (подчеркнуть)
работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)
получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7
15. Образование (подчеркнуть)
высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9
16. Состояние в браке (подчеркнуть)
женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4
17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2
Сведения проверил и регистрацию оформил
(фамилия и должность ответственного за регистрацию)
"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)
Размер 150 x 280 мм
Источник - Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)