Заявление на выдачу банком россии разрешения на размещение и (или) на организацию обращения эмиссионных ценных бумаг российских эмитентов за пределами российской федерации
(приложение N 1 к положению цб рф от 24.12.2019 N 708-п)

Номер строки

Наименование показателя

Содержание показателя

1

2

3

1

Сведения о лице (лицах), подписывающем Заявление

2

Сведения о российском эмитенте, в отношении ценных бумаг которого представляется Заявление

3

Сведения о ценных бумагах российского эмитента, в отношении которых представляется Заявление

4

Вид Разрешения, на получение которого представляется Заявление

5

Количество размещенных (находящихся в обращении) ценных бумаг российского эмитента того же вида, категории, что и ценные бумаги, в отношении которых представляется Заявление

6

Количество размещаемых (предлагаемых к размещению) ценных бумаг российского эмитента того же вида, категории, что и ценные бумаги, в отношении которых представляется Заявление

7

Количество ценных бумаг российского эмитента того же вида, категории, что и ценные бумаги, в отношении которых представляется Заявление, обращение которых осуществляется и (или) может осуществляться за пределами Российской Федерации, а также сведения об организации обращения указанных ценных бумаг российского эмитента за пределами Российской Федерации

9

Сведения о включении ценных бумаг российского эмитента в котировальный список биржи

10

Сведения о количестве и статусе ценных бумаг российского эмитента, на которые представляется Заявление

11

Описание сделки, связанной с предложением ценных бумаг российского эмитента, в отношении которых представляется Заявление, к приобретению на территории Российской Федерации и за пределами Российской Федерации

12

Обязательство предложить ценные бумаги российского эмитента к приобретению на территории Российской Федерации

13

Способ получения Заявителем документов на бумажном носителе, направляемых (выдаваемых) в связи с рассмотрением Заявления

Наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего функции) единоличного исполнительного органа лица, подписывающего заявление, или иного уполномоченного лица, подписывающего Заявление, название и реквизиты документа, на основании которого указанному лицу предоставлено право подписывать Заявление (при наличии), либо указание на то, что Заявление подписывается физическим лицом - владельцем ценных бумаг российского эмитента, в отношении которых представляется Заявление

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Дата "

"

20

года