zayavlenie-o-priznanii-grazhdanina-i-chlenov-ego-semyi-maloimushchimi
Приложение N 2
к Решению Совета депутатов
городского округа Щербинка
Московской области
от 4 сентября 2008 г. N 51/13
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИЗНАНИИ ГРАЖДАНИНА МАЛОИМУЩИМ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
1. Фамилия, имя отчество
члена семьи
|
Родственные
отношения
с заявителем
|
Адрес регистрации
по месту
жительства
|
Отношение
к работе,
учебе
|
Паспортные данные
|
Серия,
номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Дата
рождения
|
|
Место рождения
|
|
Кем выдан
|
2. Фамилия, имя, отчество
члена семьи
|
Родственные
отношения
с заявителем
|
Адрес регистрации
по месту
жительства
|
Отношение
к работе,
учебе
|
Паспортные данные
|
Серия,
номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата
рождения
|
|
Место рождения
|
|
|
Кем выдан
|
3. Фамилия, имя, отчество
члена семьи
|
Родственные
отношения
с заявителем
|
Адрес регистрации
по месту
жительства
|
Отношение
к работе,
учебе
|
Паспортные данные
|
Серия,
номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата
рождения
|
|
Место рождения
|
|
|
Кем выдан
|
4. Фамилия, имя, отчество
члена семьи
|
Родственные
отношения
с заявителем
|
Адрес регистрации
по месту
жительства
|
Отношение
к учебе,
работе
|
Паспортные данные
|
Серия,
номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата
рождения
|
|
Место рождения
|
|
|
Кем выдан
|
5. Фамилия, имя, отчество
члена семьи
|
Родственные
отношения
с заявителем
|
Адрес регистрации
по месту
жительства
|
Отношение
к учебе,
работе
|
Паспортные данные
|
Серия,
номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата
рождения
|
|
Место рождения
|
|
|
Кем выдан
|
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С Перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
Дата ___________________
Подпись заявителя ______________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены
_________________ ________________________________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)