Заявление о признании гражданина малоимущим и постановке на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в городском поселении Шаховская Московской области
Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Признание граждан малоимущими и постановка на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
Главе городского поселения Шаховская
___________________________________________
от ________________________________________
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
паспорт _______ N _____________ дата выдачи
___________________________________________
кем выдан: ________________________________
___________________________________________
телефон: __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я с семьей из _________ человек: я, ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(глава семьи, жена, дочь, сын - перечислить)
Занимаю по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать тип площади и ее размеры)
---------------------------------------------------------------------------
¦ФИО заявителя, членов семьи ¦Год рождения¦Родственные отношения¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------+------------+----------------------
Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу:
---------------------------------------------------------------------------
¦ФИО заявителя, членов ¦Год ¦Родственные¦Адрес, характеристика жилой ¦
¦семьи ¦рождения¦отношения ¦площади, общая, жилая (кв. м)¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+--------+-----------+------------------------------
Сообщаю, что члены моей семьи ________________________________ имеют на
(я, сын, дочь - перечислить)
праве собственности жилую площадь по адресу (долю) указать ________________
___________________________________________________________________________
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет я и
члены семьи не производили/производили (подчеркнуть).
Члены семьи _____________________________________ имеем жилищные льготы
Название льготы: ______________________________________________________
(дети-инвалиды, дети-сироты,
участник боевых действий - указать)
Подпись гражданина, имеющего льготу ______________/___________________/
Прошу принять меня с семьей из ___________ человек: я, ________________
(ФИО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении
сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет
мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный
срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,
не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для
принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных
условий либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на
руки/направить по почте (подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: Подпись всех совершеннолетних
членов семьи:
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
Источник - Постановление администрации городского поселения Шаховская Шаховского муниципального района МО от 08.08.2011 № 310-П