Заявление в Управление социальной защиты населения от гражданина, имеющего место жительства в городе Москве о выдаче ему санаторно-курортной путевки в санаторно-курортную организацию
Приложение 2 к Положению о порядке предоставления бесплатного санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве
В Управление социальной защиты
населения района
______________________________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
_____________________________,
телефон ______________________
______________________________
(указать категорию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне санаторно-курортную путевку N ________________________
в санаторно-курортную организацию __________________________________ сроком
заезда с __________________________ по ____________________________________
"__" __________ 2___ г. ____________________
(личная подпись)
___________________________________________________________________________
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной санаторно-курортной
путевке двух лиц, передачи санаторно-курортной путевки другому лицу и
переноса срока лечения.
Бесплатно получил санаторно-курортную путевку N _______________________
в санаторно-курортную организацию _________________________________________
____________________ ______________________________
(дата) (личная подпись)
Отметки РУСЗН о выдаче санаторно-курортной путевки на оборотной
стороне заявления (заполняется сотрудниками РУСЗН).
Категория заявителя _______________________________________________________
При получении санаторно-курортной путевки представлены следующие
документы:
Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место жительства
в городе Москве: __________________________________________ N _____________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Справка из поликлиники N ______________ от ____________________________
___________________________________________________________________________
(подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу
санаторно-курортных путевок)
___________________________________________________________________________
Выдать указанную санаторно-курортную путевку __________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Начальник РУСЗН __________________________________
(подпись)
Главный бухгалтер _________________________________
(подпись)
Номер накладной и дата ________________________________________________
N санаторно-курортной путевки _________________________________________
Дата выдачи санаторно-курортной путевки _______________________________
Подпись лица, выдавшего санаторно-курортную путевку ___________________
Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)