Заявление в третейский суд об отводе третейского судьи, состоящего под опекой (попечительством)

В _____________________ третейский суд
при __________________________________

Заявитель: ___________________________
(Ф.И.О./наименование,
процессуальный статус)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Представитель заявителя: _____________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Дело N _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ об отводе третейского судьи, состоящего под опекой (попечительством)
В производстве _______________________________________ третейского суда
находится дело N _____ по исковому заявлению ______________________________
(указать истца)
к _________________________________ о ____________________________________.
(указать ответчика)
Заявитель является ____________________________________________.
"___"__________ ____ г. состав _________________________ третейского суда сформирован, в состав включены: _______________, _______________, _______________.
Заявитель считает, что третейский судья ____________________ не может участвовать в рассмотрении указанного иска, поскольку состоит под опекой (попечительством), что подтверждается _________________________.
На основании изложенного и руководствуясь п. 4 ст. 8, ст. ст. 11, 12 Федерального закона от 24.07.2002 N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской Федерации", заявитель заявляет отвод третейскому судье ____________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие доводы заявителя.
2. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

Заявитель (представитель)
_______________/_______________