Заявление в третейский суд об отказе от своего требования

В Третейский суд
при __________________________________
(наименование юридического лица,
при котором действует суд)

Заявитель: ___________________________
(Ф.И.О. или наименование)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель заявителя: _____________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Дело N _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от исковых требований
В производстве состава третейского суда ______________, ______________,
______________ (третейского судьи _________________) находится дело по иску
_____________________________________ к ___________________________________
(Ф.И.О. или наименование истца)      (Ф.И.О. или наименование ответчика)
о ______________________________________________, переданному сторонами для
третейского разбирательства в третейский суд ______________________________
(наименование третейского суда)
на основании Соглашения от "__"___________ ____ г. N _____.
Заявитель является истцом.
В связи с _________________________ заявитель заявляет об отказе от заявленных требований к ответчику о _________________________.
Согласно статье 38 Федерального закона от 24.07.2002 N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской Федерации" третейский суд выносит определение о прекращении третейского разбирательства в случаях, если истец отказывается от своего требования, если только ответчик не заявит возражения против прекращения третейского разбирательства в связи с наличием у него законного интереса в разрешении спора по существу.
На основании изложенного, руководствуясь статьей 38 Федерального закона от 24.07.2002 N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской Федерации", заявитель просит прекратить третейское разбирательство по иску заявителя к ответчику о _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие основания отказа стороны от заявленных требований.
2. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

Заявитель _______________/_______________