Лабо- ратор- ный номер микро- скопи- чес- кого иссле- дова- ния
|
Дата прове- дения микро- скопи- чес- кого иссле- дова- ния
|
Ф.И.О. паци- ента
|
Пол
|
Год рож- де- ния
|
Адрес факти- ческого места житель- ства пациен- та
|
Лечебно- профи- лакти- ческое учреж- дение, подраз- деление, Ф.И.О. медицин- ского работни- ка, на- правив- шего пациента
|
Диаг- ности- ческий мате- риал
|
Цель исследования
|
Обра- зец
|
Ре- зуль- тат иссле- дова- ния
|
Подпись меди- цинско- го ра- ботника ответс- твен- ного за прове- дение микро- скопи- ческого иссле- дования
|
Приме- чание
|