N
п/п
|
N протокола
о направле-
нии на меди-
цинское ос-
видетельст-
вование,
дата и время
его заполне-
ния
|
Кем
нап-
рав-
лен
|
Ф.И.О., N
служебного
удостове-
рения соп-
ровождаю-
щего лица
|
Ф.И.О.,
возраст
освиде-
тельст-
вуемого
|
Домашний
адрес,
место ра-
боты,
должность
освиде-
тельст-
вуемого
|
Документ,
удостове-
ряющий
личность
освиде-
тельству-
емого
|
Ф.И.О.
медра-
ботника,
проводив-
шего ме-
дицинское
освиде-
тельство-
вание,
специаль-
ность
|
Дата и
время
меди-
цинско-
го ос-
виде-
тельст-
вования
|
Заключение
по резуль-
татам меди-
цинского
освидетель-
ствования
(включая
результаты
химико-ток-
сикологи-
ческого ис-
следования)
|
N акта
меди-
цинского
освиде-
тельст-
вования
|
Ф.И.О.,
место
работы,
должность
и подпись
лица, по-
лучившего
акт меди-
цинского
освиде-
тельство-
вания
|
Адрес и
дата от-
правки
акта ме-
дицинско-
го осви-
детельст-
вования
по почте
|
Подпись
медработ-
ника, про-
водившего
медицин-
ское осви-
детельст-
вование
|