Стаж (лет,
месяцев)
в этом
виде
спорта
|
Спортив-
ный
разряд
или
квалифи-
кация
|
Диагноз забо-
левания, травмы
(локализация и
характер
повреждения
|
Причина,
вызвавшая
повреждения
|
Данная травма
первичная или
повторная
(вписать)
|
Оказанная
медпомощь
|
Фамилия и должность
оказавшего медпомощь
|
При-
меча-
ние
|