Акт о результатах проведения периодической проверки на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением оружия и специальных средств, частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами
Приложение N 5 к Положению о проведении органами внутренних дел Российской Федерации периодических проверок частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и специальных средств
серия ______ N ___________
АКТ
о результатах проведения периодической проверки
на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением оружия и специальных средств, частных
охранников и работников юридических лиц с особыми
уставными задачами
"__" _____________ 20__ г. г. _______________
В соответствии с законодательством Российской Федерации Комиссией по
периодическим проверкам ___________________________________________________
(наименование органа внутренних дел, должность,
специальное звание, фамилия, инициалы члена
Комиссии, проводившего периодическую проверку)
на базе негосударственного образовательного учреждения (либо иной
организации) _____________________________________________________________,
(указывается наименование)
на стрелковом объекте ____________________________________________________:
(указывается наименование объекта)
1. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением огнестрельного оружия и специальных средств:
_____________ ______________ ______________ ______________ _______________
(вид (наименование (фамилия, (результат (результат
периодической юридического инициалы проверки проверки
проверки) лица работника, теоретических практических
или его допущенного к знаний: навыков
структурного, периодической "прошел", применения
обособленного проверке) "не прошел") оружия:
подразделения) "прошел",
"не прошел")
2. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением специальных средств:
_____________ _______________ ______________ ______________ _______________
(вид (наименование (фамилия, (результат (результат
периодической юридического инициалы проверки проверки
проверки) лица или его работника, теоретических практических
структурного, допущенного к знаний: навыков
обособленного периодической "прошел", применения
подразделения) проверке) "не прошел") специальных
средств:
"прошел",
"не прошел")
3. Гражданин __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование организации)
не прибыл для прохождения периодической проверки, отказался проходить
периодическую проверку, отстранен от прохождения периодической проверки в
связи с нарушением требований безопасности, установленных на стрелковом
объекте (нужное подчеркнуть).
4. По результатам проведения периодической проверки гражданин:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование организации)
4.1. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением
огнестрельного оружия и специальных средств.
Член комиссии: ___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
4.2. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к
действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и
специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.
Приглашение на повторную проверку получил _____________________________
(подпись работника)
Член комиссии: ___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
4.3. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с
применением огнестрельного оружия и специальных средств.
Член комиссии: ___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
4.4. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением
специальных средств.
Член комиссии: ___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
4.5. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к
действиям в условиях, связанных с применением специальных средств, в связи
с чем он подлежит повторной проверке.
Приглашение на повторную проверку получил _____________________________
(подпись работника)
Член комиссии: ___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
4.6. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с
применением специальных средств.
Член комиссии: ___________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Примечания:
1. По пункту 4 членом Комиссии подписывается одно из решений.
2. Вместе с актом проверки работнику вручается карточка опроса теоретических знаний.
3. При использовании средств вычислительной техники бланку акта автоматически присваивается индивидуальный учетный номер и указывается серия, установленная Центральной комиссией МВД России для конкретной Комиссии.
Источник - Приказ МВД России от 29.06.2012 № 647