Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование
Приложение 3 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (введена Федеральным законом от 04.10.2010 N 263-ФЗ)
ФОРМА ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ВЫБОРАХ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОТОРЫХ ПРЕДУСМОТРЕНО ПОВТОРНОЕ ГОЛОСОВАНИЕ
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ _______________________________________________ ¦ ______________________________________ ¦
¦ (наименование выборов) ¦ (наименование выборов) ¦
¦ ¦ __________________________________ ¦
¦ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________ ¦ (дата голосования на общих выборах) ¦
¦ ¦ ¦
¦__________________________________________________________¦ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ¦
¦ (фамилия, имя и отчество) ¦ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___________¦
¦_________________________________________________________,¦ ¦
¦ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего ¦____________________________________________¦
¦ паспорт гражданина) ¦ (фамилия, имя и отчество) ¦
¦включенный(ая) в список избирателей на избирательном¦___________________________________________,¦
¦участке N __________ ¦ (серия и номер паспорта или документа, ¦
¦_________________________________________________________,¦ заменяющего паспорт гражданина) ¦
¦ (адрес участковой избирательной комиссии) 1 ¦включенный(ая) в список избирателей на¦
¦образованном на территории _______________________________¦избирательном участке N _______ ____________¦
¦ (наименование муниципального ¦___________________________________________,¦
¦__________________________________________________________¦ (адрес участковой избирательной ¦
¦образования 2 и субъекта Российской Федерации, номер и ¦ комиссии) 1 ¦
¦__________________________________________________________¦образованном на территории _________________¦
¦ (или) наименование одномандатного (многомандатного) ¦ (наименования ¦
¦_________________________________________________________,¦____________________________________________¦
¦ избирательного округа) 3 ¦ муниципального образования 2 и субъекта ¦
¦получил(а) настоящее открепительное удостоверение и¦____________________________________________¦
¦имеет право принять участие в голосовании на избирательном¦ Российской Федерации, номер и (или) ¦
¦участке, на котором он (она) будет находиться в день¦____________________________________________¦
¦голосования. ¦ наименование одномандатного ¦
¦ ¦___________________________________________,¦
¦________________________________________ ¦(многомандатного) избирательного округа) 3 ¦
¦(председатель, заместитель председателя, ¦получил(а) открепительное удостоверение,¦
¦ секретарь, член избирательной комиссии) ¦в том числе настоящий отрывной талон. ¦
¦________________________________________ ¦________________________________________ ¦
¦ (наименование избирательной комиссии) ¦(председатель, заместитель председателя, ¦
¦ ¦ секретарь, член избирательной комиссии) ¦
¦ ¦ ¦
¦ _________ ____________________ ¦________________________________________ ¦
¦ (подпись) (фамилия и инициалы) ¦ (наименование избирательной комиссии) ¦
¦ ¦ ¦
¦ "__" ____________________ ____ г.¦ ¦
¦ МП (дата выдачи открепительного ¦ _________ ____________________¦
¦ удостоверения) ¦ (подпись) (фамилия и инициалы)¦
¦ ¦ ¦
¦Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении¦ МП "__" ___________________ ____ г.¦
¦открепительного удостоверения в день голосования на общих¦ (дата выдачи открепительного ¦
¦выборах. Открепительное удостоверение изымается у ¦ удостоверения) ¦
¦избирателя при проведении повторного голосования. ¦ ¦
-----------------------------------------------------------+---------------------------------------------
1 Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.
2 В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.
3 При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.
Источник - Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)