Форма открепительного удостоверения для голосования на выборах депутатов московской городской думы четвертого созыва

Приложение N 1 к Решению Мосгоризбиркома от 8 сентября 2005 г. N 71/4

ФОРМА ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА
-------------------------------------------------------------------
¦                           ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ                      ¦
¦             МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА         ¦
¦                         4 декабря 2005 года                     ¦
¦                                                                 ¦
¦            ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ________________      ¦
¦                                                                 ¦
¦                                                                 ¦
¦      Гражданин Российской Федерации __________________________  ¦
¦      _________________________________________________________, ¦
¦                        (фамилия, имя, отчество)                 ¦
¦                                                                 ¦
¦включенный в список избирательного участка N ___________________,¦
¦образованного на территории района ______________________________¦
¦города  Москвы, получил настоящее открепительное удостоверение, о¦
¦чем  свидетельствует подпись избирателя (или его представителя на¦
¦основании   надлежащим  образом  удостоверенной  доверенности)  в¦
¦Реестре    выдачи    открепительных   удостоверений   (в   списке¦
¦избирателей),  и  имеет  право  принять  участие в голосовании на¦
¦избирательном  участке на территории города Москвы, на котором он¦
¦будет находиться в день голосования.                             ¦
¦                                                                 ¦
¦Член территориальной (участковой)                                ¦
¦избирательной комиссии           ___________ ____________________¦
¦                                  (подпись)  (фамилия и инициалы)¦
¦             М.П.                                                ¦
¦                                 "___" _________________ 2005 г. ¦
¦                                  (дата выдачи открепительного   ¦
¦                                         удостоверения)          ¦
-------------------------------------------------------------------

Графическая защита бланка включает в себя тангирную сетку, которая наносится розовой краской, изображение герба г. Москвы - голубой краской.
Текст печатается черной краской, номер открепительного удостоверения - красной краской.



Источник - Решение Мосгоризбиркома от 08.09.2005 № 71/4