Форма открепительного удостоверения гражданина Российской Федерации на выборах, референдумах
Приложение 2 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (введена Федеральным законом 04.10.2010 N 263-ФЗ)
ФОРМА ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ВЫБОРАХ, РЕФЕРЕНДУМАХ
---------------------------------------------------------------------------
¦ ____________________________________________________________________ ¦
¦ (наименование выборов (референдума)) 1 ¦
¦ ___________________________________ ¦
¦ (дата голосования) ¦
¦ ¦
¦ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________ ¦
¦ ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (фамилия, имя и отчество) ¦
¦________________________________________________________________________,¦
¦ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) ¦
¦включенный(ая) в список избирателей (участников референдума) 1 на¦
¦избирательном участке (участке референдума) 1 N ___________ ¦
¦________________________________________________________________________,¦
¦ (адрес участковой комиссии) 2 ¦
¦образованном на территории ______________________________________________¦
¦ (наименование муниципального образования 3 ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦ и субъекта Российской Федерации, номер и (или) наименование ¦
¦________________________________________________________________________,¦
¦ одномандатного (многомандатного) избирательного округа 4 ) ¦
¦получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять¦
¦участие в голосовании на избирательном участке (участке референдума) 1 ,¦
¦на котором он (она) будет находиться в день голосования. ¦
¦ ¦
¦______________________________________________________ ¦
¦(председатель, заместитель председателя, секретарь или ¦
¦член комиссии) ¦
¦______________________________________________________ ¦
¦ (наименование комиссии) ¦
¦ ¦
¦ ___________ ____________________ ¦
¦ (подпись) (фамилия и инициалы) ¦
¦ МП "__" _________________________ _____ г. ¦
¦ (дата выдачи открепительного ¦
¦ удостоверения) ¦
¦ ¦
¦Открепительное удостоверение изымается у избирателя (участника ¦
¦референдума) 1 по предъявлении его в день голосования. ¦
---------------------------------------------------------------------------
1 Указывается в зависимости от того, используется открепительное удостоверение на выборах или референдуме.
2 Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.
3 В случае, если избирательный участок (участок референдума) находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.
4 При проведении выборов по единому избирательному округу и при проведении референдума в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.
Источник - (Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)