Уведомление о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов (рекомендуемый образец)
Приложение N 5 к Правилам клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 183н
Рекомендуемый образец
Куда: ___________________________________________
указывается наименование организации,
которая заготовила и поставила
донорскую кровь и (или) ее компоненты
Кому: ___________________________________________
указываются фамилия и инициалы руководителя
организации, которая заготовила и поставила
донорскую кровь и (или) ее компоненты
От кого: ________________________________________
указывается наименование организации,
в которой выявлены реакции и (или)
осложнения у реципиента, возникшие
в связи с трансфузией (переливанием)
донорской крови
Уведомление о реакциях и осложнениях,
возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием)
донорской крови и (или) ее компонентов
------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее ¦
¦ п/п ¦компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла реакция и¦
¦ ¦ (или) осложнение ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦1. ¦Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты: ¦
¦ ¦кровь ______________________________________________________; ¦
¦ ¦эритроцитсодержащие компоненты ____________________________; ¦
¦ ¦тромбоциты ________________________________________________; ¦
¦ ¦свежезамороженная плазма __________________________________; ¦
¦ ¦гранулоициты ______________________________________________; ¦
¦ ¦аллогенные компоненты _____________________________________; ¦
¦ ¦аутологичные компоненты ___________________________________. ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. ¦Дата переливания донорской крови и (или) ее компонентов: ________ ¦
¦ ¦____________________________________________________________. ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. ¦Вид реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с ¦
¦ ¦переливанием донорской крови и (или) ее компонентов: __________ ¦
¦ ¦_________________________________________________________. ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. ¦N донации крови и (или) ее компонентов: ______________________; ¦
¦ ¦Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов: ____; ¦
¦ ¦Группа крови ABO и резус-принадлежность: ____________________; ¦
¦ ¦Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов: ________; ¦
¦ ¦Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента: ___________. ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. ¦Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с¦
¦ ¦трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов: ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦субклиническая ____________________________________________; ¦
¦ ¦длительная утрата трудоспособности __________________________; ¦
¦ ¦умеренная (без угрозы жизни) ________________________________; ¦
¦ ¦умеренная (с угрозой жизни) _________________________________; ¦
¦ ¦летальный исход ___________________________________________. ¦
------+-----------------------------------------------------------------------------
Руководитель организации: __________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________ ___________
(дата) (подпись)
место печати
тел: ____________ факс: _______________ e-mail: ______________
Примечания:
1. Уведомление заполняется врачом, проводящим трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в каждом случае выявления реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.
2. Уведомление заполняется в организации, в которой у реципиента выявлены реакции и (или) осложнения, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови.
Источник - Приказ Минздрава России от 02.04.2013 № 183н