Уведомление о реакциях и осложнениях возникших у реципиентов в связи с трансфузией переливанием донорской

Уведомление о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 5 к Правилам клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 183н

Рекомендуемый образец

Куда: ___________________________________________

       указывается наименование организации,

          которая заготовила и поставила

       донорскую кровь и (или) ее компоненты

Кому: ___________________________________________

    указываются фамилия и инициалы руководителя

    организации, которая заготовила и поставила

       донорскую кровь и (или) ее компоненты

От кого: ________________________________________

         указывается наименование организации,

          в которой выявлены реакции и (или)

          осложнения у реципиента, возникшие

         в связи с трансфузией (переливанием)

                    донорской крови

                 Уведомление о реакциях и осложнениях,

     возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием)

                донорской крови и (или) ее компонентов

-----------------------------------------------------------------------------------

¦  N  ¦      Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее      ¦

¦ п/п ¦компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла реакция и¦

¦     ¦                              (или) осложнение                              ¦

+-----+----------------------------------------------------------------------------+

¦1.   ¦Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты:                             ¦

¦     ¦кровь ______________________________________________________;               ¦

¦     ¦эритроцитсодержащие компоненты ____________________________;                ¦

¦     ¦тромбоциты ________________________________________________;                ¦

¦     ¦свежезамороженная плазма __________________________________;                ¦

¦     ¦гранулоициты ______________________________________________;                ¦

¦     ¦аллогенные компоненты _____________________________________;                ¦

¦     ¦аутологичные компоненты ___________________________________.                ¦

+-----+----------------------------------------------------------------------------+

¦2.   ¦Дата переливания донорской крови и (или) ее компонентов: ________           ¦

¦     ¦____________________________________________________________.               ¦

+-----+----------------------------------------------------------------------------+

¦3.   ¦Вид реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с            ¦

¦     ¦переливанием донорской крови и (или) ее компонентов: __________             ¦

¦     ¦_________________________________________________________.                  ¦

+-----+----------------------------------------------------------------------------+

¦4.   ¦N донации крови и (или) ее компонентов: ______________________;             ¦

¦     ¦Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов: ____;            ¦

¦     ¦Группа крови ABO и резус-принадлежность: ____________________;              ¦

¦     ¦Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов: ________;           ¦

¦     ¦Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента: ___________.          ¦

+-----+----------------------------------------------------------------------------+

¦5.   ¦Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с¦

¦     ¦трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов:          ¦

¦     ¦                                                                            ¦

¦     ¦субклиническая ____________________________________________;                ¦

¦     ¦длительная утрата трудоспособности __________________________;              ¦

¦     ¦умеренная (без угрозы жизни) ________________________________;              ¦

¦     ¦умеренная (с угрозой жизни) _________________________________;              ¦

¦     ¦летальный исход ___________________________________________.                ¦

-----+-----------------------------------------------------------------------------

Руководитель организации: __________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

__________ ___________

(дата)    (подпись)

место печати

тел: ____________ факс: _______________ e-mail: ______________

Примечания:

1. Уведомление заполняется врачом, проводящим трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в каждом случае выявления реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.

2. Уведомление заполняется в организации, в которой у реципиента выявлены реакции и (или) осложнения, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови.