uvedomlenie-o-raschete-strakhovoy-meditsinskoy-organizatsii
Порядок, утвержденный Приказом МОФОМС от 07.12.2009 N 253, в котором приведена данная форма, утвержден с 1 января 2010 года.
Приложение N 8
к Порядку
оплаты медицинской помощи, оказываемой
по Московской областной программе ОМС
УВЕДОМЛЕНИЕ
о расчете (об окончательном расчете)
за _____________ 200__ г.
(месяц)
СМО _________________________________
(наименование)
Учреждение здравоохранения ______________________________
(наименование учреждения
здравоохранения (юр. лица)
Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) "А"
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:
N
п/п
|
Акты экспертиз
|
Сумма (руб.)
|
N акта
|
Дата
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС* (распоряжение от ___ N ___)
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
АВАНС*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Окончательный расчет*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Удерживается в счет погашения задолженности учреждения здравоохранения
перед СМО*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
К перечислению в ЛПУ (сумма счетов-фактур, принятая к оплате, руб.**):
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель СМО ______________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер СМО _________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ___________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату окончательного расчета.
Уведомление может быть оформлено как по отдельному счету-фактуре, так и по сумме всех выставленных учреждением здравоохранения (юридическим лицом) счетов-фактур за отчетный месяц.
Строки, помеченные "*", необязательны к заполнению. В этом случае применяется формулировка, помеченная "**".