Заявление в администрацию муниципального образования городского округа дзержинский московской области о предоставлении сформированного земельного участка в аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное срочное пользование

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования "Городской округ Дзержинский" муниципальной услуги "Предоставление в собственность, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование, аренду земельных участков из состава земель, государственная собственность на которые не разграничена, юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателям и гражданам

В____________________________________
(уполномоченный орган)
_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО физ. лица)
___________________________________________________________________________
(для юр. лиц - юридический адрес, ОГРН; для физ. лиц
- паспортные данные и адрес)
ИНН/КПП ___________________________________________________________________

Расчетный (лицевой) счет N ________________________________________________

Реквизиты банка ___________________________________________________________

Корр/счет N ________________________________ БИК __________________________

Прошу предоставить в ____________________________________ земельный участок
(указывается вид права)
кадастровый номер ________________________________________________________,

площадь (кв. м) __________________________________________________________,

категория ________________________________________________________________,

разрешенный вид использования ____________________________________________,

местоположение ___________________________________________________________,

который принадлежит _______________________________________________________
(наименование правообладателя и вид права)
на основании _____________________________________________________________,
(наименование, дата, номер документа, подтверждающего
право на земельный участок)
на  котором расположены (отсутствуют) объекты недвижимого имущества (нужное
подчеркнуть).

Подпись:

Заявитель _________________________________________________________________
(должность представителя юр. лица или ФИО заявителя
- физ. лица; контактные телефоны)

М.П.                                     _________________ /______________/
(ФИО)

"_____" ___________________ 201__ г.
(дата подачи заявления)



Источник - Постановление администрации городского округа Дзержинский МО от 02.12.2011 № 693-ПГА