69785
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока и Арктики
по выдаче разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию при осуществлении
строительства и реконструкции объектов
инфраструктуры Арктической зоны или
территории опережающего
социально-экономического развития,
утвержденному приказом
Минвостокразвития России
от 25 февраля 2021 г. N 34
Рекомендуемый образец
|
В
|
Минвостокразвития России
|
|
|
наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения
|
|
Заявитель:
|
|
|
|
полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя;
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон
|
|
Контактное лицо:
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
|
|
|
адрес электронной почты (при наличии), телефон
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ СТРОИТЕЛЬСТВА И РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ ИЛИ ТЕРРИТОРИИ ОПЕРЕЖАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:
Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
|
|
Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых), над или под которым (которыми) расположено здание, сооружение
|
|
Адрес (местоположение) объекта
|
|
(Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
|
|
Сведения об объекте капитального строительства:
Наименование показателя
|
Единица измерения
|
По проекту
|
Фактически
|
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
|
Строительный объем: всего,
|
куб. м
|
|
|
в том числе надземной части
|
куб. м
|
|
|
Общая площадь
|
кв. м
|
|
|
Площадь нежилых помещений
|
кв. м
|
|
|
Площадь встроенно-пристроенных помещений
|
кв. м
|
|
|
Количество зданий, сооружений
|
шт.
|
|
|
(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа)
2. Объекты непроизводственного назначения
|
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
|
Количество мест
|
|
|
|
Количество помещений
|
|
|
|
Вместимость
|
|
|
|
Количество этажей,
|
|
|
|
в том числе подземных
|
|
|
|
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
|
|
|
|
Лифты
|
шт.
|
|
|
Эскалаторы
|
шт.
|
|
|
Инвалидные подъемники
|
шт.
|
|
|
Материалы фундаментов
|
|
|
|
Материалы стен
|
|
|
|
Материалы перекрытий
|
|
|
|
Материалы кровли
|
|
|
|
Иные показатели
|
|
|
|
2.2. Объекты жилищного фонда
|
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)
|
кв. м
|
|
|
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме
|
кв. м
|
|
|
Количество этажей
|
шт.
|
|
|
в том числе подземных
|
|
|
|
Количество секций
|
секций
|
|
|
Количество квартир/общая площадь: всего, в том числе:
|
шт./кв. м
|
|
|
1-комнатные
|
шт./кв. м
|
|
|
2-комнатные
|
шт./кв. м
|
|
|
3-комнатные
|
шт./кв. м
|
|
|
4-комнатные
|
шт./кв. м
|
|
|
более, чем 4-комнатные
|
шт./кв. м
|
|
|
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)
|
кв. м
|
|
|
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
|
|
|
|
Лифты
|
шт.
|
|
|
Эскалаторы
|
шт.
|
|
|
Инвалидные подъемники
|
шт.
|
|
|
Материалы фундаментов
|
|
|
|
Материалы стен
|
|
|
|
Материалы перекрытий
|
|
|
|
Материалы кровли
|
|
|
|
Иные показатели
|
|
|
|
(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) для объектов непроизводственного назначения)
3. Объекты производственного назначения
|
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией
|
Тип объекта
|
|
|
|
Мощность
|
|
|
|
Производительность
|
|
|
|
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
|
|
|
|
Лифты
|
шт.
|
|
|
Эскалаторы
|
шт.
|
|
|
Инвалидные подъемники
|
шт.
|
|
|
Материалы фундаментов
|
|
|
|
Материалы стен
|
|
|
|
Материалы перекрытий
|
|
|
|
Материалы кровли
|
|
|
|
Иные показатели
|
|
|
|
(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) для объектов производственного назначения)
Линейные объекты
|
Категория (класс)
|
|
|
|
Протяженность
|
|
|
|
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
|
|
|
|
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
|
|
|
|
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
|
|
|
|
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
|
|
|
|
Иные показатели
|
|
|
|
(Заполняется только в отношении линейного объекта)
Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
|
Класс энергоэффективности здания
|
|
|
|
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
|
кВт х ч/м2
|
|
|
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
|
|
|
|
Заполнение световых проемов
|
|
|
|
(Заполняется только в отношении объектов, для которых в соответствии с законодательством Российской Федерации устанавливаются требования энергетической эффективности)
Сведения о техническом плане:
|
|
|
(номер и дата подготовки технического тана; фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат)
|
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Минвостокразвития России.
Приложения:
|
|
.
|
|
(перечень документов, которые представил Заявитель)
|
|
Результат предоставления государственной услуги прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты
|
|
выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа
|
|
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.
|
|
|
|
|
(должность - для заявителя - юридического лица;
Ф.И. О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя)
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М. П. (при наличии)
|
|