Сообщение (уведомление) лоцманом капитану(а) морского порта о происшествиях с судном, лоцманскую проводку которого он осуществляет

Капитану ___________________________
(Ф.И.О.)
морского порта _____________________
адрес: _____________________________

от _________________________________
(Ф.И.О. лоцмана)
адрес: ____________________________,
телефон: _________, факс: _________,
электронный адрес: _________________

Сообщение (уведомление)
о происшествиях с судном, лоцманскую проводку
которого осуществляет капитан морского порта

"__"_________ ___ г. в ___ часов ___ минут во время лоцманской проводки
судна __________________________________________________________ на участке
(название, номер, порт приписки, флаг)
_______________________________ акватории (или: на подходах) морского порта
(обозначение, координаты)
______________________ случилось следующее происшествие - _________________
(название)
__________________________________________________________________________.
На  основании  вышеизложенного и в соответствии с абз. 3 ст. 92 Кодекса
торгового  мореплавания  РФ  сообщаю  об указанном происшествии и предлагаю
принять  следующие  меры  во  избежание  угрозы безопасности мореплавания -
__________________________________________________________________________.

"___"__________ ____ г.

_______________________________
(Ф.И.О., подпись)