Сообщение (уведомление) страхователя страховщику об аварии на опасном объекте

___________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование страхователя - владельца
опасного объекта)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Сообщение (уведомление)
об аварии на опасном объекте

___________________________________________________ является владельцем
(наименование страхователя - владельца опасного объекта)
следующего опасного объекта: _____________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
"___"________ ____ г. между ___________________________________________
(наименование страхователя - владельца опасного объекта)
и ______________________________________ был заключен Договор обязательного
(наименование страховщика)
страхования N ___ в отношении указанного опасного объекта на срок до _____.
_______________________________________________________, руководствуясь
(наименование страхователя - владельца опасного объекта)
пп. "а" п. 6 ч. 2 ст. 11    Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ  "Об
обязательном страховании   гражданской   ответственности владельца опасного
объекта  за  причинение  вреда  в  результате  аварии  на опасном  объекте"
и Правилами обязательного страхования, утвержденными "___"________ ____ г.,
сообщает об аварии, произошедшей "___"_______ ____ г. в ___ часов ___ минут
на опасном объекте - ____________________________, расположенном по адресу:
___________________________________________, при следующих обстоятельствах:
_______________________________________________________, что подтверждается
___________________________________________________________.

Приложения:
1. Копия Договора обязательного страхования от "___"____ ____ г. N ___.
2. Документы, подтверждающие права владения опасным объектом.
3. Документы, подтверждающие факт аварии на опасном объекте.
4. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если
сообщение подписывается представителем заявителя).
5. Иные   документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано
сообщение.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)