Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
Приложение N 9 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной
промышленности, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 октября 2012 г. N 351н
Форма
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
1. Заявление о
___________________________________________________________________________
(указывается наименование)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование федерального закона, нормативного
правового акта)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
поданное в интересах гражданина его представителем ________________________
(указывается
представитель)
и документы, представленные с заявлением:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Документы возвращены ¦
¦п/п¦ ¦гражданину (его представителю): ¦
¦ ¦ +--------------------------------+
¦ ¦ ¦ Дата ¦Подпись гражданина ¦
¦ ¦ ¦ возврата ¦(его представителя)¦
+---+------------------------------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------------------------------------+------------+--------------------
Принял:
---------------------------------------------------------------------------
¦Регистрационный номер¦ Дата приема ¦ Должностное лицо ¦
¦ заявления ¦ заявления +-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Подпись ¦Расшифровка подписи¦
+---------------------+-------------+-----------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+-------------+-----------------+--------------------
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее
__________
(дата)
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) ¦
¦п/п ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----+---------------------------------------------------------------------
3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо
представить дополнительно и в какой срок, с положениями, указанными в
пункте 4 настоящего заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии,
ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а).
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Подпись гражданина ¦ Расшифровка подписи ¦
¦ ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦
+----------+-----------------------+--------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-----------+-----------------------+---------------------------------------
4. Для сведения:
Положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении ежемесячной
доплаты к пенсии:
___________________________________________________________________________
(указываются положения нормативно-правовых актов, о которых предупрежден
гражданин, указанные в заявлении)
___________________________________________________________________________
5. К заявлению ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Регистрационный номер Дата приема
заявления ________________ заявления ___________________
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
дополнительно представлены документы:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Документы возвращены ¦
¦п/п¦ ¦ гражданину (его ¦
¦ ¦ ¦ представителю): ¦
¦ ¦ +--------------------------+
¦ ¦ ¦ Дата ¦ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ возврата ¦гражданина(его ¦
¦ ¦ ¦ ¦представителя) ¦
+---+------------------------------------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+----------+----------------
¦Дата приема документов¦ Последний документ ¦
¦ ¦ представлен (дата) ¦
+----------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------+-----------------------+
¦ Подпись должностного ¦ Расшифровка подписи ¦
¦ лица ¦ должностного лица ¦
+----------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦
-----------------------+------------------------
Расписку-уведомление получил(а).
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Подпись гражданина ¦ Расшифровка подписи ¦
¦ ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦
+----------+-----------------------+--------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-----------+-----------------------+---------------------------------------
Источник - Приказ Минтруда России от 30.10.2012 № 351н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)