Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Приложение N 2 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого
счета застрахованного лица 1
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, и
документы, представленные с заявлением:
---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п ¦ Наименование документа ¦ Документы возвращены ¦
¦ ¦ ¦ застрахованному лицу ¦
¦ ¦ ¦ (его представителю) ¦
¦ ¦ +---------------------------------+
¦ ¦ ¦ дата ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦возврата ¦ застрахованного лица ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦
+------+--------------------------------+---------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+--------------------------------+---------+------------------------
зарегистрировал:
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата приема ¦Регистрационный ¦ Работник территориального органа ¦
¦ заявления ¦номер заявления ¦ Пенсионного фонда Российской Федерации, ¦
¦ ¦ ¦ осуществивший регистрацию заявления ¦
¦ ¦ +-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и инициалы) ¦
+------------+----------------+------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+----------------+------------+---------+---------------------
Документы, которые необходимо представить дополнительно:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N п/п ¦ Наименование документа ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------+-----------------------------------------------------------------
Если указанные документы будут представлены не позднее ______________, днем
(дата)
обращения за единовременной выплатой считается дата приема заявления, а
при направлении заявления по почте - дата, указанная на почтовом штемпеле
организации федеральной почтовой связи по месту отправления.
---------------------------------------------------------------------------
¦ Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка подписи ¦
+---------------+-----------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
----------------+-----------------+----------------------------------------
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета застрахованного лица, мною получена.
____________________________ ____________________________________________
(дата получения расписки- (подпись застрахованного лица
уведомления) (его представителя))
Мною получено разъяснение о том, какие документы необходимо представить
дополнительно и в какой срок.
____________________________ ____________________________________________
(дата получения разъяснения) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета застрахованного лица, направлена обратившемуся лицу 2 :
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Способ ¦ Работник территориального органа ¦
¦ направления ¦ направления ¦ Пенсионного фонда Российской Федерации, ¦
¦ расписки- ¦ расписки- ¦ направивший расписку-уведомление ¦
¦ уведомления ¦ уведомления +------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и инициалы) ¦
+-------------+----------------+------------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+----------------+------------+----------+-------------------
Отметка о получении дополнительно представленных документов к заявлению
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Регистрационный номер Дата приема
заявления ________________ заявления ______________________
Страховой номер индивидуального лицевого
счета ________________________________
дополнительно представлены документы:
---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п ¦ Наименование документа ¦ Документы возвращены ¦
¦ ¦ ¦ застрахованному лицу ¦
¦ ¦ ¦ (его представителю) ¦
¦ ¦ +----------------------------------------+
¦ ¦ ¦ дата возврата ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ застрахованного лица ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦
+------+-------------------------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------------------+---------------+-------------------------
Последний из документов представлен ___________________________________
(дата)
---------------------------------------------------------------------------
¦Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, ¦
¦ принявший документы ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка подписи (фамилия и инициалы) ¦
+-------------+----------+------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
--------------+----------+-------------------------------------------------
О приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а):
____________________________ ____________________________________________
(дата получения уведомления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
О получении дополнительно представленных документов обратившееся лицо
уведомлено:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Способ ¦ Работник территориального органа ¦
¦ направления ¦ направления ¦ Пенсионного фонда Российской Федерации, ¦
¦ уведомления ¦ уведомления ¦ направивший уведомление ¦
¦ ¦ +-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и инициалы) ¦
+--------------+--------------+------------+---------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+--------------+------------+---------+---------------------
1 Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в двух экземплярах.
2 Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации.
Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 11н