Свидетельство о соответствии транспортного средства, с установленным на него газобаллонным оборудованием, требованиям безопасности. Форма № 2А
Приложение 4 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03
Форма 2а
СВИДЕТЕЛЬСТВО N ___________
о соответствии транспортного средства, с установленным
на него газобаллонным оборудованием,
требованиям безопасности
Город ___________________________ Дата ___________________________
Предприятие, проводившее установку и регулировку газобаллонного
оборудования, ____________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
__________________________________________________________________
Сертификат _______________________________________________________
(ОКУН 017601, ОКУН 017603, N, дата выдачи, срок действия)
Регистрационные данные транспортного средства:
номер VIN _________________ номер кузова (кабины) ________________
номер шасси _______________ номер двигателя ______________________
Государственный регистрационный знак _____________________________
Наименование (Ф.И.О.) собственника _______________________________
__________________________________________________________________
Адрес (телефон) __________________________________________________
Транспортное средство укомплектовано газобаллонным оборудованием
КПГ (ГСН)
для работы на _________ и имеет комплектацию согласно акту
(вид газа)
приемки-сдачи
Акт N ______________________ от __________________________________
(дата)
На транспортное средство установлено газобаллонное
оборудование в соответствии с конструкторской и технологической
документацией предприятия - изготовителя газобаллонного
оборудования
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификаты и газобалонное оборудование на соответствие ОСТ
37.001.653 и ______________________
(обозначение НТД)
номер сертификата ___________________ дата выдачи ________________
срок действия с _____________________ до _________________________
Количество газовых баллонов _____________ ед., их номера _________
__________________________________________________________________
Прочность крепления баллонов, агрегатов и узлов газобаллонного
оборудования соответствует ОСТ 37.001.653 и ______________________
(обозначение НТД)
Произведена регулировка газотопливной системы питания при работе
КПГ (ГСН)
двигателя на _________; проверка и регулировка содержания
загрязняющих веществ в ОГ двигателя
ГОСТ Р 17.2.02.06-99 (ГОСТ 21393)
по _________________________________
(обозначение НТД)
________________
(дата)
Представитель предприятия,
проводившего установку и регулировку
газобаллонного оборудования на
транспортное средство ___________ ________ ____________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Свидетельство предъявляется органам ГИБДД МВД России при осуществлении регистрационных действий (технического осмотра) газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных газах и компримированном природном газе.
Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1098-03