Заявление о нарушении требований пожарной безопасности при использовании (эксплуатации) объектов защиты

_____________________________________
(наименование территориального органа
государственного пожарного надзора)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О./наименование)
адрес: ______________________________
телефон: ____________, факс ________,
электронная почта ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о нарушении требований пожарной безопасности при использовании (эксплуатации) объектов защиты
________________ настоящим сообщает о несоблюдении ____________________
(Ф.И.О./наименование)                 (Ф.И.О./наименование нарушителя)
требований пожарной безопасности при эксплуатации ________________________,
расположенного по адресу: ____________________________________________, что
выражается в следующем: __________________________________________________,
что подтверждается __________________________________________________.
Указанные нарушения создают угрозу причинения вреда жизни, здоровью людей (или: вреда животным, растениям, окружающей среде, безопасности государства, имуществу физических и юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, угрозу возникновения пожара), что подтверждается __________________________________________________________.
Согласно абз. 3 п. 3 ч. 5 ст. 6.1 Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" основанием для проведения внеплановой проверки является в том числе поступление в орган государственного пожарного надзора обращений и заявлений граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти (должностных лиц органа государственного пожарного надзора), органов местного самоуправления, из средств массовой информации о фактах нарушений требований пожарной безопасности при использовании (эксплуатации) объектов защиты, о проведении работ и об осуществлении деятельности, влияющих на пожарную безопасность объекта защиты, о несоответствии объектов защиты требованиям пожарной безопасности, а также требований пожарной безопасности на лесных участках, на подземных объектах, при ведении горных работ, при производстве, транспортировке, хранении, использовании и утилизации взрывчатых материалов промышленного назначения, если такие нарушения создают угрозу причинения вреда жизни, здоровью людей, вреда животным, растениям, окружающей среде, безопасности государства, имуществу физических и юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, угрозу возникновения пожара либо влекут причинение такого вреда, возникновение пожара.
На основании вышеизложенного, в соответствии со ст. 6.1 Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" заявитель просит провести внеплановую проверку данных фактов и принять соответствующие меры к владельцу объекта защиты.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие доводы заявителя.

"___"____________ ____ г.

_________________/________________